مقدمه:
درمان ریشه دندان یکی از شاخه های رشته اندودانتیکس است که به معالجه بیماریهای پالپ دندان و نسوج نگهدارنده اطراف ریشه دندان می پردازد. معالجات ریشه دندان منجر به حفظ دندانهای طبیعی و در نتیجه فانکشن و زیبایی سیستم جونده بیمار می گردد (1). یکی از مهمترین مراحل درمان ریشه دندان آماده سازی کانال می باشد که این مرحله از درمان شامل تمیزکردن و ضدعفونی سیستم کانال ریشه و شکل دادن کانال برای پرکردن آن با مواد مناسب می باشد. مطالعات جدید میزان موفقیت برای دندانهای دارای پالپیت تا 95% و برای دندانهای نکروتیک تا 85% گزارش نموده اند(2). میزان بهبودی در تجدید درمان ریشه به صورت غیر جراحی 74% و در شرایط ایده آل و امکانات کافی (میکروسکپ) تا 98% افزایش می یابد(3). در جراحی اپیکال میزان موفقیت 60% بوده که چنانچه این عمل در شرایط مناسب با فایل مناسب ودرمان مجدد انجام شود، میزان موفقیت تا 80% افزایش می یابد. این آمارنشان میدهد که میزان موفقیت به احتمال حضور باکتریها بستگی دارد. در دندان های زنده که تعداد باکتریهای کانال کم است میزان موفقیت بالاست، در دندانهای نکروزه و دارای ضایعات اطراف ریشه دندان که میکروارگانیسم ها در کانال ها حضور چشمگیرتری دارند میزان موفقیت کاهش می یابد(4). انواع متفاوتی از میکروارگانیسم ها از قبیل باکتریها، قارچ ها و احتمالا ویروسها می توانند پالپ دندان را عفونی کرده و منجر به پریودنتیت اپیکال شوند. گسترش عفونت به ناحیه اطراف ریشه دندان موفقیت درمان را به طور قابل ملاحظه ای کاهش می دهد. بنابراین میکروارگانیسم ها نقش عمده ای درعدم موفقیت درمان ریشه دندان دارند(5و6) محلول های شستشوی ایده آل کانال مانند هیپوکلریت سدیم بافتهای زنده و نکروتیک را حل نموده و باکتریها را هم می کشد ولی قادر به استریل کردن کانال ها نمی باشد(7)، لذا نیاز به مواد و وسایل کمکی دیگری ازجمله لیزر در این موارد احساس می شود.
عده ای از محققین به اهمیت تمیز کردن کانال های فرعی و جانبی برای موفقیت درمانهای ریشه دندان تأکید دارند(6). مسئله دیگر عفونت توبول های عاجی توسط باکتریها و قارچها می باشد که می تواند به عنوان منبعی برای عفونت مجدد اندودانتیک عمل نماید. مواردی که ذکر شد ضد عفونی کانالهای عفونی را با پیچیدگی بیشتری همراه می نماید(8و9).
حضور انتروکوکوس فکالیس E.Faecalis در موارد شکست درمانهای ریشه از اهمیت خاصی برخوردار است (10). شیوع این میکروارگانیسم 22 تا 77 درصد موارد می باشد(11). این میکروارگانیسم به علت تحمل PH=11/5 می تواند در برابر کلسیم هیدروکساید که در داخل کانال بین جلسات درمان گذاشته می شود مقاومت نماید. انتروکوکوس فکالیس می تواند در برابر گرسنگی مدت طولانی زنده مانده و به تنهایی در کانالهای درمان شده بدون حمایت همزیستی با سایر باکتریها رشد نماید(12). همچنین کاندیدا آلبیکانس Candida Albicans شایعترین قارچ جداشده در دندانهای روت کانال شده مبتلا به پریودونتیت اپیکال می باشد(13). علاوه بر قارچها اکتینومایسیس هم در موارد شکست درمان ریشه از کانال جداسازی شده است (14و15). مطالعات زیادی نشان داده اند که آماده سازی کانالها با وسایل دستی و چرخشی اعم از استینلس استیل یا نیکل تیتانیوم قادر به ضدعفونی کردن کافی کانال ریشه نمی باشند(16و17). بنابراین در مواردی که مقاومت میکروبی با روش های درمانی روتین وجود دارد لیزر می تواند به عنوان یک وسیله کمکی در از بین بردن و کاهش میکروارگانیسم ها مؤثر واقع شود. درسالهای اخیر انرژی لیزر با طول موجهای مختلف جهت خارج کردن دبری ها، برداشتن لایه اسمیر و ضدعفونی کانال مورد توجه قرار گرفته است. انرژی لیزر می تواند میکروارگانیسم های موجود در کانال دندان، کانالهای فرعی و توبولهای عاجی که نقش عمده ای در ایجاد عفونت های پالپ وپری اپیکال دارند را از بین ببرد.
مروری بر مقالات
مطالعات انجام شده برای از بین بردن میکروارگانیسم های داخل کانال توسط لیزر را می توان به دو دسته تقسیم نمود. دسته اول مطالعاتی است که روی حذف دبری و برداشتن لایه اسمیر داخل کانال متمرکز شده است. در مطالعات دسته دوم لیزر مستقیما میکروارگانیسم ها را هدف قرار می دهد.
1- برداشتن دبری و لایه اسمیر به وسیله لیزر
محققین نشان داده اند که به دنبال آماده سازی کانال یک لایه به ضخامت 2-1 میکرون حاوی مواد آلی و غیر آلی به همراه میکروبها که تا عمق 40 میکرون می تواند در عاج نفوذ نماید به نام لایه اسمیر روی دیواده های کانال تشکیل می شود(6).
برداشتن یا برنداشتن لایه اسمیر سالهاست که موضوعی مورد بحث است. بعضی از محققین اینطور گزارش کرده اند که حضور لایه اسمیر کار ضدعفونی کانال را به تأخیر می اندازد ولی به طور کامل مانع انجام آن نمی شود وهنگامی که کانال دربین فواصل درمان آلوده می گردد ، مانند یک سد مناسب از ورود میکروارگانیسم ها به داخل توبولهای عاجی جلوگیری می کند. برعکس ، بعضی از محققین دیگر عقیده دارند که همین سد مانع عبور و نفوذ محلول شستشودهنده به داخل توبولهای عاجی می گردد(17و18). Pashley اظهارداشت که لایه اسمیر حاوی باکتریها و محصولات آنها بوده و می تواند به عنوان یک محرک داخل کانال عمل نماید. بنابراین برداشتن آن می تواند به موفقیت درمان و سیل کانال ریشه پس از پر کردن کانالهای دندان کمک نماید(20).
درحال حاضر هیپوکلریت سدیم 25/5 % ،محلول 17% EDTA ، اسید سیتریک، MTAD، وسایل اولتراسونیک و لیزرها برای برداشتن لایه اسمیر در درمانهای اندودانتیکس مورد استفاده قرار می گیرند، ولی تاکنون هیچکدام نتوانسته اند لایه اسمیر را به طور کامل بردارند و مطالعات انجام شده نتایج متناقضی را به همراه داشته است(21). مطالعات متعدد قبلی نشان داده اند که تابش لیزرهای CO2, Nd:YAG, Argon Er,Cr:YAGو Er:YAG می تواند دبری و لایه اسمیر را از دیواره های کانال ریشه متعاقب فایل کردن کانال بردارد و لیزر Er:YAGدر برداشتن دبری و لایه اسمیر مؤثرتر عمل می کند(22و23و24). اگرچه در قسمتهایی که نور لیزر با سطح کانال در تماس نیست، نواحی پوشیده شده از دبری باقیمانده مشاهده می گردد.
تحقیقات اولیه در زمینه برداشتن لایه اسمیر با استفاده از لیزر Nd:YAG صورت گرفته که کاهش مقدار لایه اسمیر را به دنبال داشته است(25و26). در مطالعهGoya و همکاران، بررسی های میکروسکوپ نوری و الکترونی نشان دادند که میزان ریزنشت در گروه کنترل بدون تابش لیزر 60% در گروه لیزر Nd:YAG بدون جوهر سیاه 20% و در گروه لیزر Nd:YAG با جوهر سیاه صفر درصد بوده است که گروه اخیر کاهش معنی داری رادر میزان ریز نشت نشان داد(27).
در مطالعهWang و همکاران اثر لیزر دیود( nm - 980 ) در برداشتن لایه اسمیر از دیواره های کانال وکاهش نشت اپیکالی بعد از پرکردن کانالهامورد بررسی قرار گرفت و نتایج نشان دادند که این لیزر برای برداشت دبری و لایه اسمیر از کانال مؤثر بوده وباعث کاهش نشت اپیکالی پس از پرکردن می شود(28). درمطالعه Tekada و همکاران در مورد مقایسه لیزرCO2 با یک محلول شستشو دهنده کانال، نتایج نشان داده اند که شستشو با 17% EDTA ، 6% اسید فسفریک و 6% اسید سیتریک باعث برداشتن کامل لایه اسمیر از داخل کانال ریشه نمی شود درحالیکه لیزر CO2 در ذوب کردن و برداشتن لایه اسمیر از روی دیواره های کانال ریشه فایل شده میتواند مفید باشد(29). در مطالعه دیگری توسط همین محقق، نتایج نشان داد که لیزرEr:YAG مؤثرترین وسیله برای برداشتن دبری و لایه اسمیر از روی دیواره های کانال ریشه است (20).
دریک مطالعه، آماده سازی حفره های اپیکال به وسیله لیزر ٍ Er:YAGو اولتراسونیک بدون درنظر گرفتن موادی که برای پر کردن آنها استفاده شده ، میزان ریزنشت کمتری را در گروه لیزرشده نشان داد(30).
مطالعهHarashima وهمکاران نشان داد، لیزرEr:YAG در مقایسه با لیزر Nd:YAG در برداشتن دبری و لایه اسمیر مؤثرتر است(31). چون خصوصیات لیزر Er,Cr:YSGG با لیزرEr:YAG شبیه و نزدیک است ، لذا آنها را خانواده Erbium می نامند(32).
Altundasar وهمکاران در مطالعه ای تغییرات مورفولوژیک و هیستوکمیکال در عاج رادیکولار پس از تابش لیزر Er,Cr:YSGG به همراه دو محلول شستشو دهنده کانال را مورد ارزیابی قرار دادند. تابش لیزر باعث برداشتن کامل و یا قسمتی از لایه اسمیر شدو سیل مناسبی در عاج دندان به وجود آمد، در حالیکه نواحی کوچک آسیب در اثر بالا رفتن حرارت به همراه کربونیزیشن و ذوب قسمتی از عاج دندان قابل مشاهده بود(33). در یک مطالعه SEM، مشاهدات نشان داد که سطح حفره لیزرشده با Er,Cr:YSGG ناهموار بوده، لایه اسمیر و دبری حضور نداشته و توبولهای عاجی باز بودند(34). مطالعه دیگری که توسط Yamazaki و همکاران انجام شده نشان می دهد که تابش لیزر به همراه اسپری آب یک روش مفید برای برداشتن دبری و لایه اسمیر از کانالهای ریشه می باشد(35).
2- ضدعفونی کردن کانال ریشه به وسیله لیزر
طبق نظر Oguantebi رایج ترین محلولهای شستشودهنده ودارویی که برای ضدعفونی کانال به کار میروند، طیف ضدباکتریایی محدودی دارند و بعضی از آنها توانایی محدودی برای انتشار به داخل توبولهای عاجی دارند(36). از طرفیPeters و همکاران نشان دادند که به دنبال آماده کردن کانالها با 4 تکنیک آماده کردن بافایلهای چرخشی نیکل تیتانیوم، 35% از سطوح دندانها دست نخورده باقی مانده بود(37).ذا لیزر به عنوان یک وسیله کمکی در ضدعفونی کانال ریشه می تواند مورد توجه قرارگیرد. سیستمهای لیزر موجود در دندانپزشکی را می توان یا به روش فیبرنوری مانند لیزرهایNd:YAG (38)،آرگون ودیود (39و40)و یا از طریق لوله های توخالی مانند لیزرهای CO2 (94)و Er:YAG (41و42). به داخل کانال دندان منتقل ساخت واز این طریق می توان در کنار روش بیومکانیکی تمیزکردن داخل کانال، از قابلیت باکتریوسیدی تابش لیزر استفاده نمود.
لیزر Nd:YAG ازاولین لیزرهایی بود که برای ضدعفونی کانال مورداستفاده قرارگرفت لذا ابتدا مطالعاتی که تا کنون در مورد اثر ضد عفونی کننده گی این لیزر انجام شده را مرور می کنیم. Koba وهمکارانش برای ضدعفونی کانالهای دندانهای سگ که عفونی شده بودند، از لیزر Nd:YAG با طول موج 064/1 نانومتر استفاده نمودند. دندانها با توان یک تا دو وات با 30 پالس در هرثانیه(pps) به مدت یک تا دوثانیه تحت تابش لیزرقرارگرفتند.درجه التهاب ریشه در فواصل دو تا هشت هفته به میزان قابل توجهی کمتر از گروه شاهد بود(43).همین دانشمنددر مطالعه دیگری از لیزر Nd:YAG(1وات ، pps 15 به مدت 1ثانیه) درمراحل انتهایی آماده سازی کانال و به منظور ضدعفونی نمودن کانال استفاده نمود. درگروهی که از لیزر استفاده شده بود میزان درد وحساسیت به دق به طور معنی داری کمتربود (44).
Moshomov اثر لیزر Nd:YAG با هیپوکلریت سدیم برای ضدعفونی کانال را باهم مقایسه نمودونتایج نشان داد که گرچه لیزر Nd:YAG به طور مشخص تعداد باکتریها ی کانال را کاهش می دهد اما هیپوکلریت سدیم مؤثرتربود (38). دریک مطالعه اثر ضدمیکروبی لیزر Nd:YAG (5/1وات ، pps 15 با فیبر نوری 200میکرون به مدت10 تا20 ثانیه در ضخامت های مختلف عاج مورد ارزیابی قرارگرفت ونتایج نشان داد که جمعیت میکروبی در تمام ضخامت های عاج عفونی حتی در ضخامت 1000 میکرون کاهش می یابد (45). Moritz وهمکاران اثر لیزر Nd:YAGرا روی عاج آلوده به دو نوع میکروارگانیسم E.foacalis و Escherichia coli را بررسی نموده و کاهش هردونوع میکروارگانیسم را مشاهده نمودند(46). در مطالعه Piccolomini و همکاران اثر ضدعفونی کننده گی لیزر Nd:YAG در کانال را با محلول هیپوکلریت 25/5% مورد مقایسه قرار دادند و نتایج نشان داد که اگرچه لیزر در ضدعفونی کانل مؤثر است اما هیپوکلریت سدیم 25/5% تاثیر ضدباکتریایی بیشتری نسبت به لیزر Nd:YAG داشت(47). در مطالعه دیگر روی دندانهای کشیده شده اثر ضدعفونی کننده گی لیزر پالسی Nd:YAG بدون استفاده از رنگهای Photosensitizing مورد ارزیابی قرارگرفت و اثر ضدمیکروبی این لیزر بدون حضور رنگهای Photosensitizing با افزایش قابل توجه درجه حرارت مشاهده گردید(48). Bergmans وهمکاران توانایی لیزر Nd:YAG در کشتن باکتریهای داخل کانال را پس از تابش مستقیم و غیرمستقیم لیزردرضخامت یک میلیمتری دیسکهای عاجی موردارزیابی قراردادند.نتایج نشان دادکه لیزر Nd:YAG(1/5 W ,15Hz, 4 Times for 5 sec. ) قادر به ازبین بردن 7/99% جمعیتE.faecalis می باشداما کانال استریل نمی شود. پاتوژن هایی که به صورتbiofilm رشد می کنند به سختی با تابش مستقیم لیزر از بین می روند. نور لیزر می تواند روی باکتریهای فراتر از 1 میلیمتر از عاج اثر بگذارد(49).
همچنین استفاده از لیزر CO2برای ضدعفونی در اندودانتیکس مورد ارزیابی قرارگرفت. Le Goffو همکاران از لیزر و هیپوکلریت سدیم برای ضدعفونی کانال در دندانهای کشیده شده استفاده نمودند. نتایج حاکی از کاهش 85% در تشکیل کلنی های میکروبی در گروه لیزر بود. اما هیپوکلریت سدیم از لیزر مؤثرتربود(50).
در یک مطالعه روی دندانهای کشیده شده از لیزر دیود با طول موج nm 810 (توان 4وات، هربار به مدت 5ثانیه) برای کاهش باکتریهای داخل کانال استفاده شدو نتایج نشان دادکه این لیزر در بستن توبولهای عاجی و از بین بردن دو میکروارگانیسم Escherichia coli وEnterococcus faecalis مؤثر می باشد(51). همچنین لیزر دیود با طول موجnm 810 با توان 3وات و مد پیوسته (CW) به مدت 30 ثانیه برای از بین بردنE.faecalis استفاده شد و کاهش میزان باکتریهایی تا ضخامت 500 میکرون عاج به میزان متوسط 74% موارد مشاهده گردید(52). گروهی از محققین مطالعه ای جهت ضدعفونی کردن کانال با استفاده از لیزر گالیوم آلومینیوم آرسناید (دیود nm -809 ) به تنهایی و همراه با محلولهای شستشو دهنده هیپوکلریت سدیم و آب اکسیژنه را طراحی نمودند، پارامترهای لیزر عبارت بودند از مد پیوسته (CW)با توان 5/4 و 3و 5/1 وات همراه با فایبر با قطر 20 میکرون به مدت 60 ثانیه. نتایج نشان داد که در گروه لیزر همراه با ماده شستشو دهنده کاهش میزان باکتریها چشمگیرتر بود . لذا توصیه می شود این لیزر به همراه مواد شستشو دهنده فوق برای ضدعفونی کانال مورد استفاده قرارگیرد(53) در یک مطالعه Gutknecht و همکاران از لیزر دیود برای ضدعفونی کانال آلوده به E.faecalisدر ضخامت های مختلف عاج تا عمق 500 میکرون استفاده نمودند. نتایج نشان داد که لیزر دیود با طول موج 980 نانومتر می تواند باکتریهایی که تا عمق 500 میکرون درعاج نفوذ کرده اندرا حذف نماید(54). de Souza وهمکاران کانالهای دندانهای کشیده شده را توسطfaecalis E.عفونی نمودند. سپس دندانها را به دو گروه تقسیم کردند. درگروه اول پس از آماده کردن کانالها با سیستم روتاری همراه باشستشوبا هیپوکلریت سدیم 5/0% و EDTA 17% از لیزر دیود 830 نانومتر وتوان 3وات استفاده نمودند. درگروه دوم مشابه گروه اول کانالها آماده شدند اما از لیزر استفاده نشد. نتایج نشان داد که در گروه لیزر 100% ضدعفونی انجام شده بود در حالیکه در گروه دوم 39/98% نمونه ها ضدعفونی شدند. این مطالعه نشان داد که استفاده از لیزر دیود پس ازآماده سازی بیومکانیکال باعث افزایش میزان ضدعفونی کانال می گردد(55).
مطالعاتی که در مورد اثر ضدعفونی کننده گی لیزرهای خانواده اربیوم انجام شده به شرح زیر می باشد:
نتایج مطالعه Dostalova و همکاران نشان داد که Er:YAG(انرژی mg 100 و 30 پالس و فرکانسHz4 ) در ضدعفونی کانال مؤثر می باشد(56). Perin و همکاران اثر ضدمیکروبی لیزر Er:YAG و هیپوکلریت سدیم 1% را در از بین بردن 4 نوع باکتری و یک نوع قارچ ، مورد ارزیابی قراردادند. نتایج نشان داد که لیزر Er:YAG (7Hz, 100MJ, 80 pulses/canal, 11sec.) و هیپوکلریت سدیم 1% چنانچه تا طول کار در کانال مورد استفاده قرارگیرند برروی 5 نوع میکروارگانیسم مؤثر می باشند و چنانچه لیزر و محلول شستشو دهنده 3 میلیمتر کوتاهتر از اپکس در کانال استفاده شوند، 70% نمونه ها عفونی باقی می مانند(57).
کنگرلوو فکرآزاد دریک مطالعه اثر لیزر Er,Cr:YSGG روی E.faecalis را با محلول کلرهگزیدین 2% در توبولهای عاجی دندانهای کشیده شده ، بررسی نمودند. نتایج نشان داد که هم لیزر وهم محلول کلرهگزیدین در کاهش تعداد باکتریها مؤثر بودند اما اثر کلرهگزیدین به صورت معنی داری بیشتربود(58). در یک مطالعه اثر ضدعفونی کننده گی لیزر Er:YAG بافرکانس های مختلف در ریشه دندانهای کشیده شده که عمدا عفونی شده بودند موردبررسی قرار گرفت. فرکانس های مورد استفاده 7و 10و 16 هرتز بوده و ماده شستشو دهنده هیپوکلرایت سدیم 1% و 5/2% بود. نتایج نشان داد که تمامی فرکانس ها در ضدعفونی کانال مؤثر بودندولی هیچکدام به طور کامل میکروارگانیسم ها را حذف نکردند. محلول هیپوکلرایت سدیم 5/2% اندکی مؤثرتر بود اما این اختلاف از نظرآماری معنی دار نبود(59). Gordon وهمکاران هم اثر آنیی باکتریایی Er,Cr:YSGG روی دیواده های عاجی عفونی شده با E.faecalisرا مورد مطالعه قراردادند و به این نتیجه رسیدندکه لیزر Er,Cr:YSGG در شرایط این مطالعه باعث کاهش جمعیت میکروبی به میزان 7/99% شدند(60). دریک مطالعه مقایسه ای اثر بخشی لیزر Er,Cr:YSGG با هیپوکلریت سدیم 3% مورد ارزیابی قرارگرفت و نتایج نشان داد که لیزر Er,Cr:YSGG (توان 5/0 وات با 20% آب و هوا) باعث کاهش تعداد باکتریها می شود اما باکتریها را به طور کامل ازبین نمی برد ولی محلول هیپوکلریت 3% مانع رشدE.faecalis شده و به طور مؤثر کانالها را استریل می نماید(61). در یک مطالعه Schoop وهمکاران اثر لیزر Er,Cr:YSGG را روی دونوع میکروارگانیسم کشت داده شده در کانال ریشه دندان بررسی نمودند و به این نتیجه رسیدند که این لیزر می تواند باکتریهای داخل کانال را از بین ببرد. همچنین بررسی SEM نشان داد که این لیزر می تواند دبری های داخل کانال را حذف و مدخل توبولهای عاجی را باز نماید(62).
برخی از محققین اثر ضدعفونی کننده گی چند لیزر مختلف را در ضدعفونی کانال بررسی نمودند که در اینجا این دسته از مطالعات را مورد بررسی قرارمی دهیم:
در یک مطالعه روی دندانهای کشیده شده که با E.faecalis و Escherichia coli آلوده شده بودند، مشخص شدکه لیزرهای Nd:YAG ، Ho:YAG و Er:YAG بدون اینکه افزایش درجه حرارت نامطلوبی ایجاد نمایند باعث حذف بیش از 99% میکروارگانیسم ها می شوند. لذا نتیجه گرفتند که لیزر وسیله مناسبی برای ضدعفونی کانال می باشد(63). Schoop وهمکاران مطالعه ای با نام اثر ضدباکتریایی لیزرهای مختلف در عمق لایه های عاجی که توسط E coli وE.faecalis آلوده شده بودند انجام دادند. در این مطالعه از لیزرهای دیود (810 نانومتر) Er:YAG (2940 نانومتر) Er,Cr:YSGG (2780 نانومتر) و Nd:YAG(1064 نانومتر)استفاده نمودند. نتایج نشان داد که تمامی طول موجهای فوق برای ضدعفونی عاج حتی در ضخامت های مختلف مؤثر می باشند. لذا لیزر وسیله ای مناسب برای کمک به ضدعفونی کانال بدون اثرات زیان بار افزایش حرارت می باشد(64).
نظر به اهمیت از بین بردن میکروبهای داخل کانال ومشکلی که دراثر افزایش حرارت در هنگام استفاده از لیزرهای مختلف ایجاد می گردد، محققین به ازبین بردن میکروبها از طریق پدیده فتوکمیکال و استفاده از لیزر کم توان پرداختند.
در یک مطالعه، اثر آنتی باکتریایی فتوداینامیک تراپی روی پالپ های نکروتیک و دارای ضایعه پری اپیکال دندانهای انسان مورد مطالعه قرارگرفت. نتایج حاکی از این بود که بکارگیری فتوداینامیک تراپی همراه با درمانهای ریشه راه حل مناسبی برای درمان عفونت های دندانی می باشد(65). Fosehi وهمکاران از فتوداینامیک تراپی برای ازبین بردن E.faecalis در کانال ریشه دندان استفاده نمودند. به این منظور از لیزر دیود(665nm-60J/cm2) و محلول متیلین بلو استفاده نمودند و به این نتیجه رسیدندکه لیزر به تنهایی باعث کاهش 5/40% وبلودومتیلین به تنهایی کاهش 5/19% به همراه داشت. متیلین بلوهمراه با پارامترهای مناسب لیزر دیود باعث کاهش 5/77% از باکتریها گردید(66). دریک مطالعه از فتوداینامیک تراپی روی دندانهای کشیده شده برای عفونت های پلی میکروبیال داخل کانال دندانی استفاده گردید. کانال ریشه دندانهابا اکتینومایسیس اسرائیلی ، فوزوباکتریوم نوکلئتوم ، پورفیروموناس ژنژیوالیس وپروتلا اینترمدیا عفونی شدند. سیستم کانال با متیلین بلو 25 میکروگرم در هرمیلی لیتر (25 microg/ml) به مدت 10 دقیقه انکوبه شد و سپس تحت تابش نورقرمز لیزر دیود ( 660 نانومتر انرژی 30 ژول بر سانتی متر مربع) از طریق یک فیبر نوری 250 میکرونی قرارگرفتند. فتوداینامیک تراپی (PDT) باعث کاهش 80% کلونی های تشکیل شده گردید. محققین نتیجه گرفتند که(PDT) می تواند یک وسیله کمکی ضدباکتریال خوبی برای درمان ریشه باشد. بخصوص هنگامی که پارامترهای(PDT) حداکثرباشند(67). دریک مطالعه برای کاهش تعداد E.faecalis در کانال دندانهای کشیده شده از فتوداینامیک تراپی استفاده گردید. در این تحقیق از محلول تولوئیدین بلو (Toluidine blue) 0125/0 درصد به مدت 5 دقیقه استفاده گردید . سپس از لیزر دیود (Ga-Al-As)با طول موج 660 نانومتر و توان 50 میلی وات استفاده گردید. درگروه تست 9/99% کاهش تعداد باکتریها مشاهده گردید درصورتیکه این کاهش درگروه کنترل 6/2% بود. نتایج نشان داد که(PDT) برای ضدعفونی کانالهای آلوده بهE.faecalis مؤثر می باشد(68).
Meire و همکاران موثربودن لیزرهای PAD, KTP, Nd:YAG وهیپوکلریت سدیم 5/2% را در کشتن انترکوکوس فکالیس در آب مقطر و دندانهای عفونی شده مورد بررسی قراردادند. نتایج نشان دادکه هیچکدام ازلیزرها و PADبه اندازه هیپوکلرایت سدیم 5/2% مؤثر نبودند(69).
بحث:
برداشت دبری و لایه اسمیر باعث سیل بهتر ماده پرکننده کانال وکاهش میکرولیکیج می شود(7). تا به امروز انواع مختلف لیزر از قبیل Er,Cr:YSGG, Er:YAG, Nd:YAG, CO2 برای برداشتن دبری و لایه اسمیر در ضدعفونی کانال مورد استفاده قرارگرفته اند. مطالعات متعددی نشان داده اند که Er:YAG مناسبترین لیزر برای برداشتن دبری و لایه اسمیر داخل کانال می باشد(22-24و34). به نظر می رسد که لیزرهای اربیوم به علت اثرگذاری روی املاح معدنی موجود در دبری و لایه اسمیر، در برداشت این دو جزء از کانال مؤثرترباشند. بدین لحاظ لیزر اربیوم با ترکیبات محلول های شستشودهنده کانال دربرداشت دبری و لایه اسمیر رقابت می نماید.
همانطورکه گفته شد لیزر می تواند مستقیما یا به عنوان یک وسیله کمکی در ضدعفونی کانال مؤثر باشد. نور لیزر می تواند به نواحی از کانال که در دسترس محلول های شستشو دهنده قرار نمی گیرند مانند کانالهای فرعی و عمق توبولهای عاجی نفوذ نموده و میکروارگانیسم ها را از بین ببرد. مطالعات مختلفی نفوذ لیزر Nd:YAG به عمق عاج دندان و کاهش نفوذ میکروارگانیسم ها را تأیید نموده اند (38و43و48). اما در مطالعاتی که اثر ضدباکتریایی لیزر Nd:YAG را با هیپوکلریت سدیم مقایسه نمودند نتایج از مؤثربودن هردو با برتری هیپوکلریت سدیم حکایت داشتند(38و47).
مطالعات انجام شده درارتباط با اثر ضد میکروبی لیزر دیود با پارامترهای مختلف نشان می دهد که این لیزر می تواند در کاهش تعداد باکتریهای داخل کانال و نفوذ تاعمق 500 میکرونی عاج مؤثرباشد(51و52و54) . در مطالعاتی که از لیزر دیود همراه با محلولهای شستشودهنده کانال مانند هیپوکلریت سدیم و آب اکسیژنه استفاده شده بود، نتایج بهتری به دست آمد(53).
مطالعات انجام شده در رابطه با ضدعفونی لیزرهای خانواده اربیوم نشان می دهد که استفاده از این لیزر به تنهایی در ضدعفونی کانال مؤثر می باشد(56و57و60و62). مطالعاتی که اثر ضدعفونی کننده گی این لیزر با هیپوکلریت سدیم با غلظت های مختلف رابررسی کرده اند، نشان می دهند که هیپوکلریت سدیم در ضدعفونی کانال از لیزر اربیوم به تنهایی مؤثرتراست(59) اما هنگامی که از لیزر اربیوم همراه با محلول شستشو دهنده هیپوکلریت سدیم در کانال استفاده شد، نتایج بهتری را به همراه داشت(57). جمع بندی نتایج مطالعات فوق هم حاکی از مؤثر بودن این لیزر به همراه یک درمان ریشه استاندارد همراه با ماده شستشو دهنده مناسب مثل هیپوکلریت سدیم می باشد.
نتایج مطالعاتی که از چند نوع لیزر مختلف در ضدعفونی کانال استفاده نموده بودند نشان داد که تمامی طول موجهای استفاده شده برای ضدعفونی در ضخامت های مختلف عاج مؤثر می باشد بدون آنکه اثر حرارتی نامطلوبی ایجاد نماید(63و64).
نظربه اینکه استفاده از انواع مختلف لیزر در کانال می تواند همراه با افزایش درجه حرارت باشد که گاهی باعث آسیب بافت های مجاور دندان می شود، لذا استفاده از پدیده فتوکمیکال برای از بین بردن میکروارگانیسم ها، مورد توجه بسیاری از محققین قرارگرفته است. مطالعاتی که در این زمینه انجام شده حاکی از مؤثربودن این روش در کاهش جمعیت میکروبی کانال بوده(69- 65 ) و پیشنهاد می شود که به عنوان یک وسیله کمکی پس از آماده کردن بیومکانیکال کانال مورد استفاده قرار گیرد.
محدودیت کاربرد لیزر می تواند به دلیل افزایش درجه حرارت در بعضی از انواع لیزر باشد و اینکه لیزر ممکنست به بعضی از سطوح دسترسی پیدا ننماید(70). مسئله دیگر احتمال آسیب به ناحیه پری اپیکال می باشد، خصوصا مواقعی که ریشه دندانها نزدیک نواحی آناتومیک مثل سوراخ چانه یا کانال عصب تحتانی ویا سینوس ماگزیلا باشد. عبور اشعه لیزر از نوک ریشه دندان می تواند باعث آسیب این نواحی آناتومیک شود(70).
از عوامل دیگر تأثیرگذار برای کاربرد لیزر در کانال خارج شدن لیزر از نوک تیپ های مورد استفاده جهت انتقال لیزر می باشد. بنابراین سطوح جانبی کانال و کانالهای جانبی نمی توانند تحت تأثیر لیزر قرارگیرند، لذا Stabholz وهمکاران یک تیپ جدید اندودانتیک که می تواند همراه لیزرEr:YAG استفاده شودرا ارائه نمودند که با آن نور لیزر می تواند به صورت طرفی از کنارهای تیپ هم خارج شود که به آنside firing می گویند با اصلاح این محدودیت ها کاربرد لیزر در ضد عفونی کانال روز به روز عملی تر میشود(70و71).
نتیجه گیری:
جمع بندی مطالعات انجام شده در مورد برداشتن دبری و لایه اسمیر داخل کانال توسط انواع لیزر خصوصا خانوادهErbium نشان داده شده است. همچنین انواع طول موجهای لیزر خصوصا لیزر Nd:YAG می تواند در کاهش جمعیت میکروبی داخل کانال مؤثر باشد. حداکثر این اثر هنگامی است که نور لیزر به همراه ماده شستشو دهنده هیپوکلریت سدیم با غلظت مناسب در داخل کانال مورد استفاده قرارگیرد.بنا براین استفاده از انرژی لیزر میتواند میزان موفقیت درمانهای ریشه را افزایش دهد.
منابع:
1. Trope M: The vital tooth: its importance in the study and practice of endodontics, Endodon Topics 5:1, 2003.
2. Chugal N, Clive JM, Spangberg LSW: Endodontic infection: some biologic and treatment factors associated with outcome, Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endodon 96:81, 2003.
3. Friedman S, Mor C: The success of endodontic therapy,healing and functional, Calif Dent Assoc J 32:493,2004 .
4. Friedman S: Treatment outcome and prognosis of endodontic therapy. In Orstavik D, Pitt-Ford TR, editors:Essential Endodontology: Prevention and Treatment of Apical Periodontitis, London, 1998, Blackwell Science Ltd, p 367.
5. Waltimo TM, Orstavik D, Siren EK, Haapasalo MP: In vitro yeast infection of human dentin, J Endodon 26:207, 2000.
6. Ruddle C: Cleaning and shaping the root canal system. In Cohen S, Burns RC, editors: Pathways of the Pulp, ed 8, St Louis, 2002, Mosby.
7. Hulsmann M, Heckendorff M, Lennon A: Chelating agents in root canal treatment' mode of action and indications for their use, Int Endodon J 36:810, 2003.
8. Love RM, McMillan MD, Park Y, Jenkinson HF: Coinva- sion of dentinal tubules by Porphyromonas gingivalis and Streptococcus gordonii depends upon binding specificity of streptococcal antigen I/II adhesin, Infect Immunol 68:1359,2000.
9. Love RM, McMillan MD, Jenkinson HF: Invasion of dentinal tubules by oral Streptococci is associated with collagen regeneration mediated by the antigen I/U family of polypeptides, Infect Immun 65:5157, 1997.
10. Sundqvist G, Figdor D: Endodontic treatment of apical periodontitis. In Orstavik D, Pitt Ford TR, editors: Essential Endodontology, Oxford, England, 1998, Black- well, p 242.
11. Fouad AF, Zerella J, Barry I, Sapangberg LS: Moleculardetection of Enterococcus species in root canals oftherapy-resistant endodontic infections, Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endodon 99:112, 2005.
12. Figdor D, Davies JK, Sundqvist G: Starvation survival, growth and recovery of Enterococcus faecalis in human serum, Oral Microbiol Immunol 18:234, 2003.
13. Fabricius L, Dahlen G, Holm SC, Moller AJR Influenceof combinations of oral bacteria on periapical tissues ofmonkeys, Scand J Dent Res 90:200, 1982.
14. Molander A, Reit C, Dahlen G, Kvist T: Microbiological status of root filled teeth with apical periodontitis, lnt Endodon J 31:1, 1998.
15. Goldman LB, Goldman M, Kronman JH, Lin PS: The efficacy of several irrigating solutions for endodontics:a scanning electron microscopic study, Oral Surg OralMed Oral Pathol 52:197, 1981.
16. Bystorm A,Sundqvist G: Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy, Scand J Dent Res 89:321,1981.
17. Card SJ, Sigurdsson A, Qrstavik D, Trope M: The effectiveness of increased apical enlargement in reducing intracanal bacteria, J Endodon 28:779,2002
18. Qrstavik D, Haapasalo M. Disinfection by endodontic irrigants and dressing of experimentally infected dentinal tubules. Endod Dent Traumatol 1990; 6:142.
19. Torabinejad M, Handysite SR, Khademi AA, Bakland LK. Clinical implication of the smear layer in endodontics: A review . oral surg oral med.
20. Pashley DH.Smear layer:physiological consideration.Oper Dent Suppl 1984;3:13-29.
21. Torabinejad M, Khademi AA, Babagoli J, Cho Y, Johnson W, Bozhilove K.A new solution for removal of smear layer. J Endod 2003;29:170-5.
22-Takeda , Harashima T, Kimura Y, Matsumoto K. Effect of Er: YAG laser treatment on the root canal walls of human teeth : an SEM study . Endod Dent Traumatol 1998 Dec; 14(6):270-3.
23- Mader CL , Baumyartner JC , Peters DD, Scanning electronic microscopic of smear layer on root canal walls. Endod 1984 ; 10: 477.
24 .Delme K, Meire M, De Bruyne M, Nammour S, De Moor R. Cavity preparation using an Er: YAG laser in the adult dentition: Rev Belge Med Dent. 2009;64(2):71-80.
25- Stabholz A, Khayat A, Ravanshad SH, McCarthy DW, Neev J, Torabinejad M. Effect of Nd:YAG laser on apical seal of teeth after apicoectomy and retrofill. J. Endod. 1992;18:371-5
26- Arens DL, Levy GC, Rizoiu IM : A comparison of dentin permeability after bur and laser apicoectomies. Compendium 1993;14:1290-4
27- Goya C, Yamazaki R, Tomita Y, Kimura Y, Matsumoto K: Effect of pulsed laser irradiation on smear layer at the apical stop and apical leakage after obturation. Int., Endod J. 2000;33:266-271
28- Wang X , Sun Y , Kimura Y , Ishiyaki T : Effect of diod irradiation on smear layer removal from root canal walls and apical leakage after obturation. Photomedicine and laser surgery 2005; 23(6):574-810
29- Takeda FH, Harishima LA, Kimura Y, Matsumoto K. A comparative study of the removal of smear layer by three endodontic irrigant and two types of laser. Int Endod J 1999;32:32-9.
30- Karlovic Z, Pezelj-Ribaric S,Miletic I, et al. Er:YAG laser versus ultrasonic in preparation of root-end cavities. J. Endod 2005; 31:821-3.
31- Harashima T, Takeda , Kimura Y, Matsumoto K. Effect of Nd:YAG laser irradiation for removal of intracanal debris and smear layer in extracted human teeth. J Clin Laser Med Surg 1997;15:131.
32- Chen WH . Laser in root canal therapy : J Indiana Dent Assoc 81(4): 20-23,2003
33- Altundasar E, Ozcelik B, Cehreli ZC, Matsumoto K. Ultramorphological and histochemical changes after Er;Cr:YSGG laser laser irradiation and two different irrigation regimes. J Endod 2006;32:465-8.
34- Shahabi S, Zendedel S. Atomic analysis and hardness measurement of the cavity prepared by lasera: Lasers Med Sci. 2009 Jul 3.
35- Yamazaki R, Goya C, Kimura Y, Matsumoto K. Effect of Erbium , Chromium : YSGG laser irradiation on root canal walls: A scanning Electron Microscopic and Thermographic Study , Jurnal of Endodontics , Vol. 27, Issue 1 , pages 9-1224.
36- Oguntebi BR. Dentin tubule infection and endidintic therapy implications. Int Endod J 1994;27:218-22.
37- Peters OA, Schonenberger K, Laib A. Effects of four Ni-Ti preparation techniques on root canal geometry assessed by micro computed tomography . Int Endod J 2001;34:221-30.
38- Moshonov G, Orstavik D, Yamauchi S, Pattiette M,Trope M. Nd:YAG laser irradiation in root canal disinfection.
39- Moritz A, Gutknecht N, Ghoharkhay K, Schoop U, Wernisch J, Sperr W. In vitro irradiation of infected root canals with diode laser : results of microbiologic, infrared spectrometric and stain penetration examination. Quintessence Int 1997;28:205-9.
40- Mehl A, Folwaczny M, Haffner C, Hickel R. Bactericidal effects of 2.94µ Er:YAG laser irradiation in dental root canals. J Endod 1999;25:490-3.
41- Dostalova T, Jelinkova H,Hausova D,Sulc J, et al. Endodontic treatment with application of Er: YAG laser waveguide radiation disinfection. J Clin Laser Med Surg 2002;20:135-9.
42- Schoop U, Moritz A, Kluger W, Patruta S, Goharkhay K, Sperr W, et al. TheEr: YAG laser in endodontics: results of an in vitro study. Lasers Surg Med 2002;30: 360-4.
43- Koba K, Kimura Y, Matsumoto K, Takeuchi T, Ikarugi T, Shimisu T: A histopathological study of the effects of pulsed Nd:YAG laser irradiation on infected root canals in dogs, J Endodon 25(3):151,1999.
44- Koba K, Kimura Y, Matsumoto K, Watanabe H, Shinoki T, Koji R, et al: Post operative symptoms and healing after endodontic treatment of infected teeth using pulsed Nd:YAG laser, Endodon Dent Traumatol 15(2):68,1999.
45-Klinke T, Klimm W, Gutknecht N: Antibacterial effects of Nd:YAG laser irradiation within root canal dentin. J Clin Laser Med Surg 1997;15(1):29-31.
46-Moritz A, Jakolitsch S, Goharkhay K, Schoop U, Kluger W, Mallinger R, Sperr W, Georgopoulos A: Morphological changes correlating to different sensitivities of Escherichia coli and Entrococcus faecalis to Nd:YAG laser irradiation through dentin. Lasers in Surgery and Medicine 2000;26:250-261.
47-Piccolomini R, D'Arcangelo C, D'Ercole S, Catamo G, Schiafino G, De Fazio P: Bacteriologic evaluation of the effect of Nd:YAG laser irradiation in experimental infected root canals. Journal of Endodontics 2002;28(4).
48-Flowaczny M, Mehl A, Jordan C, Hickel R: Antibacterial effects of pulsed Nd:YAG laser radiation at different energy settings in root canals. Journal of Endodontics 2002; 28(1).
49- Bergmans L, Moisiadis P, Teughels W, Van Meerbeek B, Quirynen M, Lambrechts P : Bacterial effects of Nd:YAG laser irradiation on some endodontic pathogens ex vivo. Int Endod J , 2006;39:547-557.
50-Le Goff A, Dautel-Moritz A, Guigand M, Vulcain JM, Bonnaure-Mallet M: An evaluation of the CO2 laser for indodontic disinfection. J Endod. 25(2):105-8.
51-Moritz A, Gutknecht N, Goharkhay K, Schoop U, Wernisch J, Sperr W: In vitro irradiation of infected root canals with a diode laser: results of microbiologic, infrared spectrometric, and stain penetration examinations. Quinessence International, 1997;28(3).
52-Gutknecht N, Van Gogswaardt D, Conrads G, Apel C, Schubert C, Lampert F: Diode laser radiation and its bactericidal effect in root canal wall dentin. J Clin Laser Med Surg ;18(2):57-60.
53-Kreisler M, Kohnen W, Beck M, Al Haj H, Christoffers A.B, Gotz H. Efficacy of NaOCI/H2O2 irrigation and GaAlAs laser in decontamination of root canals in vitro. Lasers in Surgery and Medical 32:189-196(2003).
54- Gutknecht N, Franzen R, Schippers M, Lampert F: Bactericidal effect of a 980- nm diode laser in the root canal wall dentin of bovine teeth. J Clin Laser Med Surg ;22(1): 9-13.
55- De Sauza EB, Cai S, Simionato MR, Lage-Marques JL: High power diode laser in the disinfection in depth of the root canal dentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 106(1):e68-72.
56-Dostalova T, Jelinkova H, Housova D, Sule J, Nemec M, Duskova J, Mivagi M, Kratky M: Endodontic treatment with application of Er: YAG laser waveguide radiation disinfection. J Clin Laser Med Surg ; 20(3):135-9.
57-Perin FM, França SC. Evaluation of the antimicrobial effect of Er:YAG laser irradiation versus 1% sodium hypochlorite irrigation for root canal disinfection.Aust Endod J. 2004 Apr;30(1):20-2.
58-Kangarloo A,Fekrazad R, Salar O. Antibacterial effect of Er,Cr: YSGG laser and 2%chlorhexidine solution on dental tubules infected by E. faecalis. Thesis No:2519-2004.
59-Vezzani MS, Pietro R, Silva-Sousa YT, Brugnera-Junior A, Sousa-Neto MD: Disinfection of root canals using Er: YAG laser at different frequencies. Photomed Laser Surg. 2006 Aug; 24(4):499-502.
60-Godon W, Atabakhsh VA, Meza F, Doms A, Nissan R, Rizoiu I, Stevens RH: The antimicrobial efficacy of the erbium, chromium:yttrium-scandium-gallium-garnet laser with radial emitting tips on root canal dintin walls infected with Enterococcus faecalis.J Am Dent Assoc ; 138(7):992-1002.
61-Eldeniz AU, Ozer F, Hadimli HH, Erganis O: Bacterial efficacy of Er,Cr: YSGG laser erradiation against Enterococcus faecalis compared with NaOCI irrigation: an ex vivo pilot study. Int Endod J ;40(2):112-9.
62- Schoop U, Goharkhay K, Klimscha J, Zagler M, Wernisch J,Georgopoulos A, Sperr W,Moritz A. The use of the Erbium,Chromium:Yttrium-Scandium-Gallium-Garnet laser in endodontic treatment: the results of an in vitro study. J Am Dent Assoc.2007 Jul;138(7):949-55.
63- Moritz A, Schoop U, Goharkhay K, Jokolitsch S, Kluger W, Wernisch J, Sperr W: The bactericidal effect of Nd:YAG laser irradiation in the root canal : an in vitro comparison.
64-Schoop U, Kluger W, Moritz A, Nedjelik N,Georgopoulos A, Sperr W: Bactericidal effect of different laser systems in the deep layers of dentin. Lasers in Surgery and Medicine 35: 111-116(2004).
65-Garcez AS, Nunez SC, Hamblin MR, Riberio MS: Antimicrobial effects of photodynamic therapy on patients with necrotic pulps and periapical lesion.Eur J Paediatr Dent. 2007 Jun;8(2):89-95.
66-Foschi F, Fontana CR, Ruggiero K, Riahi R, Vera A, Doukas AG, Pagonis TC, Kent R, Stashenko PP, Soukos NS: Photodynamic inactivation of Enterococcus faecalis in dental root canals in vitro. Lasers Surg Med ;39(10):782-7,2007.
67-Fimple JL, Fontana CR, Foschi F, Ruggiero K, Song X, Pagonis TC, Tanner AC, Kent R, Doukas AG, Stashenko PP, Soukos NS: Photodynamic treatment of endodontic polymicrobial infection in vitro. J Endod ;34(6):728-34,2008.
68-Fonseca MB, Junior PO, Pallota RC, Filho HF, Denardin OV, Rapoport A,Dedivitis RA, Veronezi JF, Genoveze WJ, Ricardo AL: Photodynamic therapy for root canals infected with Enterococcus faecalis. Photomed Laser Surg ;26(3):209-13,2008.
69-Meire MA, De Prijck K, Coenye T, Nelis HJ, De Moor RJ: Effectiveness of different laser systems to kill Enterococcus faecalis in aqueous suspension and in an infected tooth model. Int Endod J,42,351-359,2009.
70- Stabholtz A, Zeltzer R, Sela M, Peretz B, Moshonov J, Ziskind D. The use of lasers in dentistry: principles of operation and clinical applications. Compendium 2003;24:811-24.
71- Stabholtz A. The role of laser technology in modern endodontics. In: Ishikawa I, Frame JW, Aoki A,editors. Lasers in dentistry , revolution of dental treatment in the new millennium. Elsevier Science BV Int Congr Series 2003;1284:21-7.
