مراحل تشخيص:

جهت حصول به تشخيص صحيح مي بايستي از اصول زير به ترتيب پيرو ي

كنيم:

 1 – جمع آوري اطلاعات: شامل  تاريخچه پزشكي، دندانپزشكي، مشكل فعلي بيمار، معاينه كلينيكي، لابراتواري و راديوگرافيك.

2 – تفسير وتحليل اطلاعات حاصل جهت يافتن علت مشكل

3 – تهيه ليستي از بيماريهاي مشابه با نشانه هاي حاصل از معاينات

4 – انتخاب يكي از بيماريهاي موجود درليست فوق.

 

تاريخچه پزشكي:

پيشرفت دندانپزشكي وافزايش آگاهي عمومي در مورد اهميت حفاظت از دندانها موجب شده است كه درمانهاي دنداني براي تمام گروههاي سني از جوانان گرفته تا افراد مبتلا به بيماريهاي سيستميك انجام پذيرد، لذا گرفتن يك تاريخچه پزشكي دقيق، نه تنها در تشخيص به ما كمك مي كند  بلكه اطلاعاتي راجع به استعداد بيمار و واكنش نسبت به عفونت، خون ريزي وتجويز داروي مناسب و وضعيت رواني بيمار به ما مي دهد.

لازم به ذكر است هيچ يك از حالات ويژه پزشكي مانع از انجام درمان ريشه نمي باشد.

-      شكايت اصلي (Chief complaint ):

عموماً نخستين اطلاعاتي كه بدست مي آيد و شامل علائم و مشكلاتي است كه از جانب بيمار وبا بيان خودش عنوان مي شود ودر واقع مجموع شرايطي است كه بيمار را وادار به جستجوي درمان نموده است.

-     بيماري كنوني ( Present illness ):

شامل شدت،نوع ومدت درد مي باشد.اين قسمت شامل اطلاعاتي راجع به علائم ونشانه هاي بيماري وعوامل موثر در كاهش يا افزايش علائم بيماري بوده و بيمار به جاي دادن جواب بلي يا خير  بايد وضعيت خود را توضيح دهد.

در مورد درد بيمار بايد سـوالات زير پرسـيده شود:  1-  زمان شروع درد 

 2-فركانس بروزدرد و مواقع آن 3- شدت درد به صورت ضعيف، متوسط يا

شديد 4- خودبخودي بودن درد 5- كيفيت درد از نظر درد تيز، مبهم، كوبنده يا زق زق  6- محل درد 7- فاكتورهاي تشديد كننده  8- فاكتورهاي كاهنده درد 9- طول مدت درد.

پاسخ بيمار به سوالات فوق قدم اول در تشخيص درست است ودر مرحله بعد با انجام تست ها وآزمايشات كلينيكي به تشخيص قطعي مي رسيم.

معاينات خارج دهاني: بايد به محض ورود بيمار انجام شود وبيمار از لحاظ تعادل روحي وعادات غير معمول مورد بررسي قرار گيرد. بايد در معاينات خارج دهاني شكل صورت از لحاظ تقارن و يا وجود تورم بررسي شود. وجود سينوس تركت ميتواند دلالت بر وجود منشأ دنداني داشته باشد گره هاي لنفاوي نيز بايد بررسي شوند.

معاينات داخل دهاني: شامل معاينه بافت نرم وسخت مي باشد.در معاينه بافت نرم حتماً بايد  مخاط با گاز استريل پاك شود زيرا بزاق مي تواند مانع ديده شدن هر گونه نا هنجاري بافتي بشود. لبها، زبان، گونه ها، مخاط آلوئول و لثه چسبنده بايد بررسي گردند. در صورت وجود هرگونه  Sinus tract  بايد بوسيله يك گوتا پركا مورد بررسي قرار گيرند ( Tracing )، زيرا ممكن است دندان عامل بروز فيستول در جايي دورتر از محل در ناژ قرار داشته باشد.

در معاينات بافت سخت نيز بايد هرگونه شكستگي، پوسيدگي، سايش هاي ناشي از مسواك، ترميم ناقص ساييدگي سرويكالي وهر گونه نقايص  اكلوزالي روي دندانها با آينه و سوند بررسي شوند.

-  تستهاي كلينيكي: شامل آزمايشات پالپي،پري آپيكال و پريودنتال مي باشد. ولي نبايد به نتيجه يك تست  اكتفا كرد ويا آن راقطعي دانست .

-   تست لمس ( Palpation ): اين تست بوسيله فشار دادن انگشتان روي ناحيه مورد نظر وبه منظور بررسي وجودالتهاب در بافت نرم اطراف دندان انجام مي شود. بهترين روش انجام تست لمس، انجام دو طرفه آن ومقايسه قوام وتموج در دو سمت مشابه است.

-     تست دق  (Percussion ):

حساسيت دندان به دق و ضربه نشان دهنده وجود التهاب در PDL است. علت حساسيت دندان به دق عبارتست از ضربات نامتناسب حاصل از جويدن، تروما، سينوزيت، بيماريهاي پريو دنتال  وهمچنين گسترش بيماريهاي پالپ به   PDL.

  بايد دقت داشت كه تست دق تنها وضعيت ‍PDL رانشان مي دهد  ونمي تواند نشانگرحيات پالپ باشد. ضربه به دندان بايد در تمام سطوح اكلوزال، باكال و لينگوال انجام شود.

- لقي ( Mobility ):

ميزان لقي نشان دهنده وضعيت يكپارچگي  بافت نگهدارنده دندان است.جهت انجام اين تست از دسته آينه استفاده مي شود كه در دوسمت لبيال ولينگوال دندان قرار مي گيرند.

 

درجه بندي لقي به صورت زير ميباشد:

 I   Grade: حركت جزيي در جهت افقي

  II   Gradeحركت در حد 1ميلي متر در جهت افقي

III  Grade حركت افقي بيش از mm 1 يا لقي در جهت عمودي يا هر دو

 

-    معاينات پرپودنتال:

عمل  Probing  بااستفاده از يك Probe  پريودنتال  بايد در سطوح دنداني و فوركيشن انجام شود.

- تستهاي حرارتي پالپ: با استفاده  از سرما وگرما  انجام مي شود.  

الف) تست سرما: مواد رايج در اين تست عبارتند از:  يخ، گازهاي فشرده ( اتيل كلرايد)، يخ خشك CO2 و حمام آب سرد، پس از ايزوله كردن دندان.

 يخ را با يك تكه گاز گرفته وبا 3/1 مياني سطح فاشيال تاج دندان تماس مي دهيم. گاز CO2 دماي بسيار پاييني تا حد c 7/77-  داشته وهيچگونه اثر زيان بخشي روي پالپ ندارد ولي احتياج به وسايل خاص دارد. در عين حال نسبت به ساير تستها پاسخ سريعتري ايجاد مي كند.مطمئن ترين روش استفاده از حمام آب سرد (ايزوله كردن هر دندان با رابردم وشستن كامل آن با آب سرد ) است .

ب ) تست گرما: روشهاي رايج در انجام تست گرما عبارتند از: گوتا پركا ي گرم، برنيشر گرم، حمام آب گرم و Rubber cap  در حال چرخش.

جهت انجام اين تست نيز ابتدا دندان ايزوله وكمي چرب مي شود گوتا پركا تا حد ژلاتيني گرم، ودر 3/1 مياني سطح فاشيال تاج دندان قرار داده مي شود.

جهت تست كرما نيز حمام آب گرم دقيق ترين روش است. ابتدا بايد دندان توسط رابردم  ايزوله و سپس با آب گرم شسته شود.

به دنبال تحريكات حرارتي (سرما يا گرما ) امكان چهار نوع پاسخ وجود دارد:

 1 – بدون پاسخ، نشانه نكروز پالپ،

 2 – دردي خفيف تا متوسط كه براي حدود 1- 2 ثانيه پس از حذف محرك ادامه يابد، نشانه پالپ نرمال،

3- پاسخ دردناك لحظه اي كه براي حدود 1-2 ثانيه پس از حذف محرك ادامه يابد نشانة پالپيت برگشت پذير.

 4 – پاسخ درد ناك متوسط تا شديد كه به مدت چند ثانيه يا بيشتر پس از حذف محرك ادامه مي يابد نشانه پالپيت غير قابل برگشت است.

بايد توجه داشت كه گاهي دندان ها با وجود وايتال بودن به تستها پاسخ منفي كاذب مي دهند، مانند حالات كلسيفيكا سيون وسيع كانال ريشه، اپكس نابالغ، تروما به دندان و پيش درماني با داروها.

-      تست الكتريكي پالپ:

محرك الياف A دلتاي پالپ است ولي پاسخ مثبت به اين تست هيچگونه اطلاعاتي راجع به خونرساني پالپ كه ملاك اصلي و صحيح  جهت وايتال بودن است به ما نمي دهد، در عين حال هرگز بر پايه پاسخ حاصل از تست الكتريكي پالپ به تنهايي نمي توان راجع به زنده يا غير زنده بودن دندان تصميم گرفت.

در اين تست پاسخهاي مثبت و منفي كاذب نيز وجود دارد.

جهت انجام اين تست ابتدا دندان ايزوله مي شود، سطوح دندان خشك وهدف از انجام اين تست به بيمار توضيح داده مي شود.گيره لب را قرار داده يك ماده واسط مثل خمير دندان را روي سطح فاشيال دندان ماليده و الكترود را با 3/1 مياني سطح فاشيال تماس داده و درجه دستگاه را به تدريج افزايش مي دهيم.

 بايد توجه داشت كه هيچگاه نوك الكترود با ترميم فلزي تماس نداشته باشد.

-   معاينات راديوگرافيك:

راديو گرافي تنها يك وسيله كمك كننده است وبايد پس از ثبت كامل تاريخچه وانجام تستها ي كلينيكي استفاده شود.

راديو گرافي داراي محدوديتها يي به شرح زير مي باشد:

1)- تصوير برداري دو بعدي از جسم سه بعدي

2)- نوع تفسير كليشه راديوگرافي كه از فردي به فرد ديگر متفاوت است.

3)- عدم تعيين سلامت پالپ، كه البته مهمترين أنها ايجاد يك تصوير دوبعدي از جسم سه بعدي است. براي غلبه بر اين محدوديت مي توان 2 كليشه راديو گرافي با اختلاف زاويه افقي 15-10 درجه تهيه كرد ( walton's projectio).  با اين كار:

1- كانالهاي سوپرايمپوز شده مشخص مي شوند،

 2- شكستگي هاي عمودي وپر فوريشن ها مشخص مي شوند،

 3- ضايعاتي كه به اشتباه در تصوير اولي، متصل به ريشه ديده شده اند، از ريشه جدا مي شوند،

4- قوس زايگوما از روي ريشه مولر هاي بالا جدا ميشود( تغيير زاويه عمودي و افقي).

-     تفسير راديو گرافي :   

كيفيت كليشه راديوگرافي در تفسير آن بسيار مهم است. ضايعات استخواني با منشأ دنداني تا زماني كه صفحه كورتيكال را درگير نكنند، عليرغم  تخريب وسيع استخوان اسفنجي، در نماي راديوگرافي مشاهده نمي شوند.

در معاينه راديوگرافيك مشكلات مرتبط با دندان، وضعيت  پالپ و پري آپيكال و  وجود ضايعات پريودنتال مورد بررسي قرار مي گيرد.

ضايعات پري آپيكال كه در راديوگرافي مشاهده مي شوند و داراي منشأ پالپي هستند، معمولأداراي چهار ويژگي هستند:

 1) لامينادورا  در ناحيه آپيكال از بين مي رود

 2) عليرغم تغيير زاويه تابش، نماي راديولوسنت در ناحيه آپكس باقي مي ماند

 3) اين لوسنسي نمايي شبيه به قطره  آويزان به انتهاي ريشه را دارد

 4)معمولأ عامل نكروز پالپ مشخص است.

 غير از راديو گرافي معمول از راديوگرافي  Bitewing   نيز استفاده مي شود كه

 كار برد آن در تشخيص موارد زير ميباشد:

1- پوسيدگي اوليه

2- عمق ترميم ها ي موجود

3-Pulp cap    ها

4- پالپوتومي ها 

5-Densinvaginatus  

6- كلسيفيكاسيون اطاقك پالپي 

7- گسترش واندازه اطاقك پالپ  و بسياري موارد ديگر.

 

-     تستهاي اختصاصي:

1- بي حسي انتخابي:

در مواردي كه تعيين منشأ درد مشكل است، از اين روش استفاده مي شود.روش انجام تست به اين صورت است كه cc 2/0 از محلول بي حسي در وستيبول باكال در ديستال دندان مورد شك تزريق مي شود، بر طرف شدن درد نشان مي دهد كه منشأ  درد همان دندان است. البته بايد توجه داشت كه اين روش براي دو دندان كنار هم ممكن است باعث خطا در تشخيص گردد. جهت تشخيص درد مربوط به فك بالا و پائين نيز با تزريق انفيليتره بر روي دندان فك بالا اگر درد بر طرف شد منشأ درد فك بالاميباشد  واگر بي حس نشد، عامل درد فك پايين است.

2- تست تراش حفره (cavity test ):

در موارديكه تستهاي ديگر، پاسخهاي مخدوش كننده بدهد از اين تست استفاده مي شود. در حقيقت اين تست دقيق ترين تست تشخيص حيات پالپ است.

روش كار به اين صورت است كه دندان را بدون بي حسي تراش داده با رسيدن فرز به عاج DEJ ) ( پاسخ مثبت نشان دهنده زنده بودن و پاسخ منفي نشانه عدم حيات پالپ خواهد بود.

3- Trans illumination:

از يك فيبراپتيك به صورت افقي در حد لثه، نور به دندان تابانده مي شود. اگر نماي يكپارچه ديده شود دندان نرمال وسالم وبدون شكستگي است، نماي تاريك وروشن نشان دهنده شكستگي در دندان است.

4- Wedging & staining :

اين روش در بيماراني كه سابقه درد ناگهاني هنگام جويدن را ذكر مي كنند كاربرد دارد.قابل اعتمادترين وسيله جهت ايجاد نيروي wedging  استفاده از يك

Tooth slooth است كه تنها روي يك كاسپ نيرو وارد مي كند 

   كاربرد اين تست در موارد تشخيص شكستگيها ي عمودي تاج، ريشه و همچنين شكستگي هاي كاسپ مي باشد.

Staining   يعني رنگ آميزي ناحيه ترك خورده توسط متيلن بلو   يا   اريتروزين. اين روش خطوط شكستگي را رنگ آميزي مي كند.                   

در نهايت با گردآوري مجموعه اطلاعات از سوالات و انجام تستهاي متفاوت مي توانيم نشانه هاي بيماري را بيابيم و به تشخيص صحيح برسيم.