باز کردن کامل مسیر کانال ریشه

---

 

DR.L.S Buchanan نوشته:

ترجمه: دكتر زينب سميعي تحت نظر دكتر محسن امين سبحاني

 

در یکی از دوره های عملی، دندانپزشک جوانی از من پرسید: درسته که مسیر اغلب کانال ها را نمی توان تا قسمت انتهایی طی کرد؟ آیا قبول ندارید که اغلب آنها مانند کانال این دندان در قسمت انتهایی کلسیفـــــیه می باشند؟

همیشه به دنبال این سوال احساس ناراحتی می کنم، این احساس ناراحتی از آنجا بوجود می آید که می بینم ساده ترین جواب من که «نه» می باشد، خیلی ساده حمل بر خودستایی و تکبر می شود.

پس این بار به جای «نه» جواب دادن، دندان کشیده شده را که یک K فایل شماره 10 هم در داخلش بود از آن دندانپزشک گرفتم و شروع کردم به حرکت دادن فایل در داخل کانال، در حالیکه نظریه مقاومت کم در قرارگیری آپیکالی فایل را شرح می دادم، فایل  آزاد بود وهیچ خمیدگی در داخل کانال وجود نداشت. اما احساس ما این بود که فایل داشت به یک دیوار آجری در انتهای کانال برخورد می کرد.

اینطور توضیح دادم که احساس مقاومت کم فایل در قرارگیری انتهای کانال نشان می دهد که یک مانع در کانال وجود دارد و در آن مورد این مانع به احتمال قوی یک انحنای ناگهانی بوده و نه کلسیفیکاسیون آپیکال.

نوک K فایل شماره 10 را انحنا داده، استاپ را در جهت انحنا تنظیم کردم و مجدداً آن را داخل کانال قرار دادم. هر دفعه که به مقاومت آپیکالی بر می خوردم یک میلیمتر فایل را عقب می کشیدم 10 درجه می چرخاندم و دوباره آن را با حرکت Watch -Wind داخل کانال می کردم. بعد از سه بار تلاش یک محل گیر پیدا کردم. فایل را بازی دادم و آن را به طرف آپیکال سر دادم تا اینــکه بـــــه سمت انــــتها درکنارآپکس ریشه پایین رفت. آهان! هدف نهایی اندو اتفاق افتاد.

 

داستان خبر خوب و خبر بد

از یک طرف برای آن جوان متاسف شدم زیرا تازه از یک بهانه کلاسیک برای انجام يك درمان کوتاه آگاه شده بود. خبر خوب این بود که تقریباً تمام کانال ها را می توان تا قسمت انتهایی باز کرد.

آنها در ناحیه آپیکال کلسیفیه نیستند. کلسیفیکاسیون در قسمت کرونالی (تاجی)، جائیکه پالپ تغییرات دژنراتیو را آغاز می کند بوجود می آید. خبر بد اینکه لزوماً پیدا کردن راه به انتهای کانال ریشه ساده نیست و در واقع گاهی اوقات این عمل بسیار دشوار است.

اولین مسئله این است که کانال های ریشه دور از دید مستقیم بوده و از نظر اندازه میکروسکوپی هستند. «مخفی و میکروسکوپی» واژه هایی هستند که درمان های اندودانتیک را از سایر قسمتهای درمان دندانپزشکی متفاوت می کنند.

قسمت مشکل تر اینکه، در کانالهای ریشه هر چقدر به سمت انتهایی نزدیک تر می شویم انحنا و پیچیدگی آناتومیک بیشتر می شود.(تصاویر 1و2)

 

 

تصویر1- مولر دوم فک بالا با کانال مزیوباکال که هر چه به سمت انتها می رود انحنای بیشتری می یابد.

 

گر چه آپیکال کانال ریشه کلسیفیه نمی باشد، اما آنقدر سخت می باشند، که فایلهای عبوری را به بند بکشند و به آسانی نیز با بافتهای پالپی مسدود می شوند.

 

 

تصویر2- مولر فک پایین با یک ریشه دیستال که دارای یک سیستم دلتای آپیکالی است.

 خبر بد دیگر اینکه بدون دستیابی به قسمت انتهایی کانال، پیش آگهی کلی درمان صرف نظر از ابزار و تکنیکهای پیشرفته بکار برده شده، مشکوک است. به هر حال برای طی کردن این مسیر پر پیچ و خم علائم کمک کننده ای هم وجود دارند. مقدم ترین مسئله برای طی کردن موفق این مسیر بالا بودن سطح آگاهی کلینیسین ازآناتومی داخلی دندان بخصوص علائم آناتومیک در مورد کیس مورد عمل است.

 شما می بایست در تمرینات شخصی و هنگام شکل دادن و تمیز کردن و پر کردن کانال ها با پیچیدگی های مختلف آن دانشجوی آناتومی اندودانتیک باشید. زمانی که با اشکال مختلف کانال های ریشه از نزدیک آشنا باشید می توانید یاد بگیرید که چگونه به آرامی از داخل آنها عبور کنید.

نتیجه نهایی عملکرد در این سطح قابلیت تعیین پیش آگهی است. زمانی که مسیر اولیه یک سیستم کانال ریشه تا انتها باز شده و پالپ خارج شده است، پیش آگهی قابل انتظار درمان اندودانتیک بسیار بالا می رود. در این مرحله بیشتر، اقدامی که از نظر هنر اندودانتیک مد نظر است انجام گرفته و همه چیز صرف نظر از روش شکل دهی و پر کردن بکار برده شده، سر راست و آسان است.

اصول و روش باز کردن مسیر و تصویر برداری رادیوگرافیک

تاریخچه رشته اندودانتیکس حاکی از آن است که اساساً مراحل درمان اندودانتیک به واسطه ابهام و پیچیدگی سیستم های کانالهای ریشه بسیار مشکل شده است.

درمان اندودانتیک به عنوان یک بخش مورد اعتماد در دندانپزشکی، تنها در اواخر سالهای 1800 یعنی بعد از کشف تصویربرداری با  x-ray (اشعه ایکس) توسط دکتر «Roentgen» مطرح شد. در واقع امروزه، تصاویر x-ray یک اصل در درک پیچیدگی های آناتومیک همه موارد تحت درمان می باشند و نتایج درمان ریشه غالباً به کیفیت این تصاویر و البته تواناییهای ما در تفسیر آنها وابسته است. اگر چه در اکثر موارد قادر به تشخیص این پیچیدگی ها از روی رادیوگرافی های قبل از کار نمی باشیم ولی می توانیم شکل اجمالی آپیکال ریشه و آناتومی ضایعات اطراف انتهای ریشه را ببینم. مرز انتهای ریشه در تصاویری که فایل را با طول کارکرد در کانال قرار می دهیم بسیار مشخص تر می باشد.

از آنجا که غلاف اپی تلیالی هرتویگ ریشه ها را از طرف سطوح داخلی ایجاد می کند، بنابراین کانال ها بایستی در مرکز ساختمان ریشه قرار گرفته باشند.

 

 

تصویر3- ریشه های مزیوباکال یک مولر فک بالا که از زاویه باکال تصویر برداری شده اند.

در دو سوم تاجی (کرونالی) ریشه ها این قانون مرکزیت (Law of centrality) وجود کانالهای اضافی را زمانیکه با زاویه مزیالی یا دیستالی، رادیوگــرافی می گیریم نشان می دهد.(تصاویر 3و4)

 

 

تصویر4- زاویه دیستال رادیو گرافی نشان می دهد که فایل دور از مرکز قرار گرفته و این نشان دهنده وجود یک کانال MB اضافی است.

 

در یک سوم انتهایی (آپیکالی) ریشه ها موقعیت قرار گیری فایل نسبت به اطراف ریشه کلینیسين را قادر به تشخیص نامنظمی های آناتومیک بسیار در ناحیه آپیکال می کند.(تصاویر 5و6)

تصویر5- مولر ماگزیلا با یک فایل در ریشه MBکه در یک سوم انتهایی از مرکز دور شده است

 

تصویر6- وسایل انحناداده شده از کانال های فرعی عبور کرده و اجازه تمیز کردن و فایل کردن پنج مسیر خروجی اضافی را داده اند.

 

 

 

 

تصویر7- رادیوگرافی قبل از کار یک ضایعه را در قسمت مزیال و میانی ریشه پر مولر فک پایین نشان می دهد.

 

تصویر8- رادیوگرافی پایان کار که یک کانال جانبی پرشده را نشان می دهد که قبلا ضایعه را تغذیه می کرده است.

 

 

 

تصویر9- رادیوگرافی معاینات دوره ای بعدی که ترمیم استخوان را در سمت مزیال ریشه نشان می دهد و رابطه بازشدگی های کانال ریشه در سطح ریشه و ضایعات با منشا اندودانتیک، که بطور قرینه اطراف آن گسترده می شود را نشان می دهد.

 

کانالهای نکروتیک همراه با ضایعات پری رادیکولر، آسانترین موارد برای تشخیص شکل ریشه قبل از کار، از روی تصاویر می باشند. ضایعات پری رادیکولر با منشاء اندودانتیک در پاسخ به پاتوژن های عفونی سرچشمه گرفته از منافذ کانال ریشه ایجاد می شوند.

(Schilder) شیلدر این منافذ را «دروازه های خروج (Portals of exit) نامید.(تصاویر 7و8 و9)

Ipso loquitor، یعنی محلی که شما یک ضایعه با منشا اندودانتیک می یابید بایستی یک دروازه خروج هم پیدا کنید.

حضور ضایعات آپیکالی نامتقارن نشانه خوبی بر وجود یک انحنای ناگهانی کانال در نزدیکی انتهای یک ریشه نسبتاً صاف می باشد.(تصویر 10)

 

 

تصویر10- رادیوگرافی بعد از عمل که انحنای شدید آپیکالی کانال را نشان می دهد که به سمت مرکز ضایعه غیر قرینه خارج شده است.

 

تمام تصاویر رادیوگرافی قبل از کار بایستی با ابزار نگهدارنده و موقعیت دهنده Cone مانند Rinn XCP تهیه شوند تا مطمئن باشیم که پرتو اشعه ایکس عمود بر فیلم یا سنسور دیجیتالی بوده است، بنابراین خطای elongation حذف خواهد شد.

متغیر دیگر که بایستی رعایت شود زاویه این گروه تصویر برداری( دستگاه تصویر برداری، فیلم یا سنسور و نیز X-ray Tube )نسبت به دندان تحت درمان می باشد. یک خطای مشخص تصویر برداری کوتاه شدن تصاویر ریشه ها است.(تصویر 11)

 

 

تصویر11- رادیوگرافی مولر فک بالا که با زاویه عمودی زیاد گرفته شده و ریشه های باکال را کوتاه نشان داده است.

 

دستیاران خیلی سریع یاد می گیرند که بهتر است دندانها در تصاویر کوتاه باشند اما انتهای ریشه ها دیده شوند، تا اینکه انتهای ریشه ها مشخص نباشند و مجبور به تکرار فیلم شوند. درست است که ما به تصاویری نیاز داریم که باید انتهای ریشه ها و استخوان اطراف آنها را نشان دهد، اما درستی ابعاد دندان و ریشه هایشان نیز مهم است.(تصویر 12)

 

 

تصویر12- رادیوگرافی با زاویه افقی تر گرفته شده و ریشه های باکال و نسبت آنها را دقیق تر نشان می دهد.

 

این مهم با قرار دادن دقیق نگهدارنده فیلم یا سنسور و آموزش صحیح بیمار برای گاز گرفتن و یا نگه داشتن فیلم در محل خود حاصل می شود.

موقعیت صحیح دستگاه در ایجاد تجسمی دقیق، در درمان کانال ریشه بسیار حیاتی است و متاسفانــه آموزش این مهارت به دستیاران دندانپزشکی یکی از دشوارترین کارهاست.

رادیو گرافی دیجیتال بیشترین کمک را در این زمینه کرده است چون سنسور و سر استوانه ای دستگاه اشعه ایکس به راحتی در طول 15 ثانیه که آمدن تصویر بر روی صفحه کامپیوتر طول می کشد، ثابت می ماند.

اگر تصویر مناسب نباشد می توان مسیر دستگاه را به دقت جابجا کرده و با چند بار امتحان، موقعیت و زاویه صحیحی بدست آورد در حالیکه با رادیوگرافی های قدیمی که بایستی مراحل ظهور و ثبوت را طی کنند بعد از دو تا سه بار امتحان پزشک و دستیار تسلیم شده و تکرار رادیوگرافی برای بار چهارم ایده آل نمی باشد.

تصاویر دیجیتالی اشعه ایکس بدلیل سرعت، سهولت کاربرد، امکان ذخیره سازی و تکرار، به سر حد قابلیت های خود منطبق بر نیازهای بازار برای استفاده انبوه رسیده است.

امتیاز دیگر رادیوگرافی دیجیتالی امکان انجام مراحلی توسط دندانپزشک بر روی تصویر است( مانندبزرگ کردن، تغییر در کنتراست و روشنی تصویر، تغییر میزان گاما و غیره) بطوریکه می توان ساختمان های آپیکال را به طور ایده آل مشاهده کرد. برای مثال    می توان این تنظیمات را طوری تغییر داد که این بار بتوان کرست استخوانی یا پالپ چمبر را به دقت مشاهده کرد. آخرین دلیل استفاده گسترده از این تکنولوژی بر می گردد به همان دلیل استفاده از برنامه های کامپیوتری دندانپزشکی که همان حذف استفاده از کاغذ و پرونده های قطور در محیط کلینیک می باشد.

در آینده نه چندان دور شاهد خواهیم بود که دندانپزشکان قادرند با زدن چند دکمه چهار تصویر تهیه شده از زوایای مختلف را ادغام کرده و یک مدل دقیق سه بعدی از دندان تحت درمان را حین کار در کنار صندلی خود مشاهده کنند. بزودی برنامه های هوشمند الکترونیکی و تصاویر دیجیتالی اجازه خواهند داد که مورفولوژی ریشه ها، کانالهای ریشه و ضایعات اطراف ریشه را به صورت چند بعدی ارزیابی کنیم و از آنها در طرح درمان و پیش بینی نتایج درمان بطور مفصل استفاده نماییم.

 

آپکس لوکیتور های الکترونیکی که در صفحه Z کار می کنند

گرچه نمی توان از کمک بزرگ آپکس لوکیتورها در تعیین طول صرف نظر کرد اما آنها می بایست جزئی از مراحل اولیه باز کردن مسیر و نه فقط برای تعیین طول کارکرد باشند. همانطور که در ابتدای این مقاله اشاره کردیم، کلینیسین ها بایستی بطور دقیق و نزدیک، کانالهای ریشه را بشناسند تا بتوانند از داخل آنها عبور کنند.

شناخت کانال های ریشه در این سطح مستلزم کنار هم گذاشتن حتی کوچکترین اطلاعاتی است که شما       می توانید جمع آوری کنید. تا یک ساختار ذهنی دقیق از کانال هایی که در آنها کار می کنید بدست آورید.

بطور سنتی ما این کار را با کنار هم گذاشتن اطلاعات رادیوگرافی و حس لمس حاصل از حرکت دادن فایلها در فضای کانال انجام می دادیم. البته زمانیکه یک آپکس لوکیتور دیجیتالی به این حس لمس اضافه می شود اطلاعات ما نیز کاملتر می گردد.

به کمک یک آپکس لوکیتور می توانیم سه بعدی بودن کانالهای ریشه را در زمان واقعی تشخیص دهیم. ما با ایجاد ارتباط بین حس لمس و موقعیت های مختلف در کانال بهتر می توانیم ناحیه را ترسیم کنیم.

به همان میزان که لوکیتورها می توانند در بعضی موارد خوب عمل کنند در بعضی موارد می توانند خطرناک باشند. آنها نمی توانند بطور دقیق به شما نشان دهند که چقدر از انتهای کانال فاصله دارید.

آپکس لوکیتورها وقتی درست در انتهای ریشه و یا بعد از آن هستید علامت می دهند اما نشان نمی دهند که چقدر از انتهای آپکس رد شده اید.

بنابراین اگر می ترسید که یک فایل کوچک را بطور passive از انتهای ریشه رد کنید نبایستی از این وسیله استفاده کنید. من استفاده از یک آپکس لوکیتور را با هر ابزار باز کننده مسیر توصیه می کنم زیرا مزایای زیادی دارد.

اول از همه اینکه این وسیله اجازه کنترل بیشتری را به ما می دهد و رد شدن از آپکس کمتر اتفاق می افتد مضاف بر اینکه تا زمانیکه فایل هنوز به طول کارکرد نرسیده است از رادیوگرافی گرفتن اضافی جلوگیری می کند.

ثانیاً زمانیکه تمام فایلهای شماره 8 و 10 و 15 بطور دقیق یا نسبی طول کانال مشابـــهی را می خوانــند می توانیم به دقت طولهای خوانده شده با آپکس لوکیتور بیشتر اعتماد کنیم.

زمانیکه فایلهای شماره پایین با آپکس لوکیتور طولهای متغیری را نشان می دهند به راحتی می توان با یک یا دو شماره فایل بزرگتر به یافته های خواناتر و ثابت تر رسید.

مراقب این نکته باشید که آپکس لوکیتور ها اغلب زمانیکه فایل را با طول بلند استفاده می کنیم بیشتر دچار خطا می شوند تا زمانیکه با طول کوتاه استفاده می شوند. این مورد اغلب در دندانهای زنده، زمانی پیش می آید که انتهای ریشه در استخوان کورتیکال کمتری قرار دارد و یا به داخل سینوس ماگزیلا پیشروی کرده است. در هر دو مورد، کلینیسین ها معمولاً درست زمانیکه اولین فایل به طول کارکرد برای اولین بار به PDL برخورد می کند طول درستی از کانال را می خوانند یعنی زمانیکه هنوز فایل در معرض این نواحی پری آپیکال که کمتر رسانا هستند قرار نگرفته است. جهت کنترل این خطا، دندانپزشک درمانگر می بایست کاملاً هوشیار باشد تا این خوانده زودگــذر اما دقیق دستگاه را متوجه شود.

بدون استفاده از آپکس لوکیتور، حداقل در 20% موارد کانالها اشتباه تعیین طول می شوند (بلندتر) و در نتیجه با طول بیشتر (over) درمان می شوند. کاربرد آپکس لوکیتور این دقت 80% را به 95% می رساند. به نظر من درمان کانال ریشه بدون یک آپکس لوکیتور مانند پرواز کردن در یک هواپیماست که ارتفاع سنج ندارد و من هرگز این کار را نمی کنم.

رسیدن به طول واقعی (حتی برای یکبار)

شما در صورت وجود انسداد نمی توانید به انتهای کانال راه یابید متاسفانه این امر با توجه به مدلهای غلط ذهنی از انسداد آپیکالی و متعاقباً استراتژی های درمانی غلطی که آمـوزش داده شده به کـرات دیـده می شود.

در اینجا به یک تجربه نگاه می کنیم. شما همانطور که آموزش دیده اید كانال را با هیپوکلریت سدیم شستشو داده و یک K فایل شماره 8 را برای ارزیابی طول کانال وارد آن می کنید. فایل را بالا و پایین می کنید تا در کانال آزادانه حرکت کند.

بعد از شستشو فایل 10 را به همان طول وارد کرده و عمل را تکرار می کنید تا در داخل کانال آزاد حرکت کند.

همه چیز به خوبی پیشرفته تا اینکه فایل شماره 15 را داخل کانال می گذارید و طول را نمی رود.

شما فایل 10 و 8 و حتی 6 را وارد کانال می کنید، لعنتی، شما گیر افتاده اید کانال بسته است!

این اتفاق تنها به این علت مرموز به نظر می رسد که همواره علت انسداد آپیکالی را تجمع و تراکم دبری های عاجی در قسمت انتهای ریشه توصیف کرده اند. گر چه این انسداد حاصل از ذرات عاجی اتفاق می افتد،

(خصوصاً در مواردیکه از روش push-pull جهت فایلینگ استفاده می کنیم) اما این بندرت علت اصلی آن انسداد غیر قابل برگشت است که اکثر کلینیسین ها از آن وحشت دارند.

این فکر اولین بار در سال 1983 زمانی به ذهنم رسید که متوجه شدم نه در دندانهای نکروتیک بلکه فقط در دندانهای زنده چنین ترسی وجود دارد.

نتیجه گرفتم که این انسداد غیر قابل پیش بینی و برگشت ناپذیر نه بدلیل دبری های عاجی بلکه بعلت بافت زنده ایجاد می شود.

بر می گردیم به تجربه قبلی، مشخص بود زمانیکه فایلهای 8 و 10 داخل کانال قرار گرفتند وسپس در داخل کانال Loose (آزاد) شدند در این حالت در قسمت نوک خود با کانال در تماس کامل نبودند. قطر نوک این فایلها 08/0 و 10/0 میلی متر است که نسبتاً کوچکتر از قطر انتهایی بیشتر کانالهاست (قطر کانالها mm 15/. یا بیشتر است) بنابراین فایلها مانند شمشیرهایی عمل می کنند که از بین بافت زنده آپیکال عبور کرده آن را می برند.

زمانیکه یک توده پالپی توسط فایلهای کوچک سوراخ می شود، بافت تکه تکه شده در این محیط آبی حاصل از مایع شستشو دهنده دوباره به یکدیگر متصل شده و اگر توسط نوک یک فایل بزرگتر به تنگه آپیکالی هل داده شـود در آنـجا به صـورت یک توده جــامد در می آید. این نوع از انسداد معمولاً با یک فایل شماره 15 در یک ریشه باریک ایجاد می شود. چرا که آن اولین فایلی است که به قسمت انتهایی کانال نزدیک شده و این سبب می شود بیشتر شبیه یک پیستون عمل کند تا یک شمشیر. دردسری که این مشکل شایع ایجاد کرده بسیار بزرگ است اما راه حل برطرف کردن آن بسیار ساده است.

هرگز بدون قرار دادن ماده لغزاننده در اتاقک پالپ وارد کانال نشوید این مسئله صد در صد موثر واقع می شود، به این صورت که وقتی فایل از حفره دسترسی عبور می کند با ماده لغزاننده (Lubricant) پوشانیده می شود.

هنگامیکه فایل های کوچک پوشیده شده با یک لایه لوبریکانت بافت زنده آپیکال را سوراخ می کند، تکه های بافتی نیز با ماده لغزاننده پوشیده می شود. و این مسئــله از اتصال مجدد آنها به یکــدیگر جلــوگیری می کند.

در واقع این بافتها به صورت ذرات معلق پایداری در می آیند که قابل ادغام نیستند.

همه مواد لغزاننده مانند Glide، Rc prep، Endo-Eze یا Ky jelly می توانند به نحو موثری استفاده شوند.

گر چه pro-lube از شرکت Tulsa Dentsply بدلیل بسته بندی تک کاربردی آن مورد علاقه من است.

 

Patency

گر چه باورش برایم سخت است اما افسانه شکست بدلیل کاربرد فایلهای کوچک که بطور passive از سوراخ انتهای ریشه عبور می کنند هنوز پابرجاست. بر خلاف دهها سال صحبت بیهوده در مورد ترس از ابزارهای باز نگهدارنده مسیر کانال، اخیراً دانشکده اندودانتیک اسکاندیناوی مطالعه ای در این زمینه را نشان می دهد و در واقع تمام تجارب کلینیکی خلاف آنرا ثابت می کند. بدون استفاده از فایل باز نگهدارنده مسیر (patency file)، کنترل مستمر در ناحیه آپیکال غیر ممکن است.

بدون تایید وجود patency، کانال را کوتاه یا بلند کار کرده و ممکن است با زیپ کردن مسیر، انسداد و یا ایجاد پله مواجه شوید.

بعلاوه این افراد آکادمیک ادعا می کنند که کانالهای ریشه بایستی تا یک فاصله مشخص از انتهای کانال درمان شوند. اما حتی برای انجام این کار بایستی حداقل یک بار به انتهای کانال رسیده باشیم.

همچنین این عقیده که بافت زنده پالپی باقیمانده در انتهای کانالهای ریشه سالم بوده و سالم باقی خواهد ماند بیشتر شبیه طنز است.

هیچ جایی در دیگر بخش های مراقبتهای بهداشتی توصیه نمی شود که بافت پاتولوژیک را از مرز قسمت سالم قطع کنیم در حالیکه به ما می گویند در درمان ریشه این کار را انجام دهیم.

از طرفی ترابی نژاد و دیگران نشان دادند که هیچ تفاوتی در دردهای بعد از کار بین مواردیکه فایل در محدوده کانال ریشه استفاده می شود با مواردیکه فایلهای کوچک از انتهای آپکس رد می شوند وجود ندارد.

زمانیکه برای اولین بار نیاز برای باز نگهداشتن مسیر انتهای ریشه (patency) را قبول می کنید معمولاً فایل را با ترس ولرز از قسمت انتهایی تنها به اندازه یک چهارم تا یک دوم میلی متر رد می کنید. در اینجا شما هنوز مسیر را مسدود می کنید اما این بار بافت زنده را بجای تنگه آپیکالی به سمت لامینا دورا پک می کنید.

مراقبت از patency به اندازه مراقبت در زمان بارداری (pregnancy) دشوار است. تا زمانیکه تصمیم بگیرید که فایلهای 8 و 10 و 15 را یک میلی متر کامل از انتهای ریشه رد کنید هنوز بایستی با خود کلنجار بروید.

زمانیکه با کاربرد این فایلها حداقل یک میلی متر آنطرف تر از انتهای ریشه به یک patency مشخصی رسیدید، نتایج استفاده از ابزار قابل پیش بینی بوده و تطابق کن گوتاپرکا براي پركردن كانال در کمتر از 30 ثانیه انجام می گیرد.

 

انتخاب فایل

وسایل باز کننده مسیر کانال مشخصاً در سایزهای 15 و پایین تر طراحی شده اند که بنا به استاندارد  ایزو ISO شامل فایلهای شماره 10 و 15 می شوند اگر چه قابلیت انعطاف نیکل تیتانیوم آنرا فلزی ایده آل برای شکل دهی کانالها می سازد، اما سختی فایلهای استنلس استیل آنها را ابزاری مناسب برای عبور از داخل کانالها و باز کردن مسیرآنها می سازد.

هنگام استفاده از فایلهای استنلس استیل با فلوتهای lathe-cut در پیدا کردن مسیر کانال به این نکته توجه کنید که آنها به سختی نوع twisted نمی باشند. من سه کارخانه که فایلهای استینلس استیل twisted (پیچشی) تولید می کنند را می شناسم:

(Verienigte Dental Werke) : VDW از آلمــــان، Maillefer از سوئیس و Kerr از آمریکا.

کارخانه VDW فایل ها را از طریق شرکت های عرضه کننده محصولات دندانپزشکی Schwed، Chige، Royco و Premier با نام های تجاری Anteos و Beutlerock و Zipperer می فروشد.

Maillefer محصولاتش را از طریق Dentsply و کارخانه Kerr به همان نام Kerr به فروش می رساند.

من شخصاً فایلهای مسیریاب VDWرا ترجیح می دهم چرا که آنها سخت ترین نوع موجود در بازارمی باشند.

من برای باز کردن مسیر کانالهای باریک مثل انسیزورهای فک پایین، پره مولرهای چندکاناله، ریشه های باکال مولرهای فک بالا و ریشه های مزیال مولرهای فک پایین از یک K فایل شماره 8 استفاده می کنم.برای باز کردن کانالهای بزرگتر با  Kفایل شماره 10 شروع می کنم. این کانالها شامل کانالهای کانین و پرمولر مندیبل و دندان های قدامی ماگزیلا، پرمولارهای تک کانال، ریشه پالاتال مولارهای ماگزیلا و ریشه دیستال مولارهای مندیبل می باشند. به هر حال در صورت گیر کردن این فایل در کانال و ورود ناقص آن به داخل کانال از سایز کوچکتر آن استفاده می کنم.

حرکات فایل

همانطــور که خرید یک اره حرفه ای شما را نــجار نمی کند، خرید فایل مناسب هم تضمین برای رد شدن از کل مسیر کانال نیست.

انجـام مـراحل درمان حتـی با یک اخـتلاف مختصـر می تواند تفاوت بزرگی در نتایج عمل ایجاد کند.

من همیشه گفته ام که ترجیح می دهم در مورد خودم کانال ریشه دندانم توسط یک کلینیسین با تجربه و با مهارت با ابزارهای معمولی انجام شود تا اینکه کلینیسین بی تجربه ای با پیشرفته ترین اختراعات اندودانتیک این عمل را انجام دهد.

حرکات اولیه فایل هنگام باز کردن مسیر، حرکات  Watch - Winding(مانند کــوک کردن ساعـــت) و pull-Pushمی باشند.

در حرکت Watch-Winding ، چرخش 90 درجه به عقب و جلو بـطور متناوب فایــل را به داخل کانــال می کشد(در جهت حرکت عقربه ساعت) و سپس در جهت خلاف حرکت عقربه ساعت عاج درگیر شده را می کند و می برد.

هر چند کسانی که ساعت کوارتز دارند ممکن است با این مفهوم دچار مشکل شوند اما این روش بسیار آسان و تقریباً معجزه آساست، بطوریکه زمانیکه درست به کار برده شود این حرکت ابزار کوچک را اصطلاحاً به درون کانال می کشاند.

در یک نقطه مشخص، حرکت Watch-Winding دیگر فایل را بیشتر از این به داخل کانال نمی برد.

در بیشتر موارد، سه تا پنج حرکت فایلینگ بالا پایین (Pull-Push) فایل را آزاد کرده و اجازه می دهد که حرکت چرخشی فایل را بیشتر به سمت آپیکال هدایت کند.

قطرانتهایی کانالهای ریشه معمولا mm 15/0 و یا بیشتر است بنابراین فایلهای شماره 8 و 10 به ندرت در قسمت نوک خود به دیواره های کانال می چسبند.

کاربرد فایل های15 و 20 و 25 (با مراحل Step-back) قسمت کرونالی را به انداره کافی شکل می دهدتا Shank فایلهای 8 و 10 آزادانه وارد کانال گردد و اجازه می دهد تا قسمت نوک آنها بطور غیر فعال از میان فورامن آپیکال عبور کند.

زمانیکه فایلهای باز کننده یا شکل دهنده مسیر کانال، کوتاه تر از طول مورد نظر قرار می گیرند بهترین استراتژی Recapitulation است.

زمانیکه نوک فایل های کوچک محکم به دیواره ها گیرمی کند حرکت Watch-Winding دیگر فایلها را به جلو نمی برد. چرا که نوک فایل در کانال ثابت شده است، در حالیکه پیچ های قسمت دسته (Shank) پیچ  بیشتری خورده و یا بازتر می شوند.

در این مرحله موثرترین روش برای برداشتن عاج به کاربردن فایل با تیغه های مقطع مثلثی همراه با استفاده از حرکت balanced force می باشد.

در این روش فایل با یک چرخش ملایم در جهت حرکت عقربه های ساعت به داخل کانال برده شده و با وارد کردن فشار آپیکال به فایل حداقل 360 درجه آنرا در جهت عکس می چرخانیم.

با چرخاندن فایل بیش از 90 درجه ای که در حرکت Watch-Winding داشتیم، نوک فایل جابجا شده، عاج ر ا می برد وبرمی دارد و اجازه پیشروی سریع به سمت آپیکال را طی چرخش مجدد فایل در جهت حرکت عقربه ساعت می دهد تا به دنبال آن برش به وسیله حرکت فایل در جهت عکس حرکت عقربه ساعت را بدهد.

فایل را داخل کرده، فشار می دهیم و عاج را می بریم و این  عمل را تکرار می کنیم، به این ترتیب به سرعت فضا را با فایل های 20 و 25 بازتر می کنیم و بطور موثر هر نوع تنـگه را در ناحیـه تاجـی کانـال حـذف می کنیم.

باز کردن کانال با روش Step-back

هر چند روش Crown-Down برای شکل دهی کانالهای ریشه (بخصوص با فایلهای روتاری) بسیار عالی است اما بعنوان یک مرحله از باز کردن مسیر کمی خطرناک است. چنانچه فایل شماره 15 در مراحل اولیه کار تنها دو میلی متر عمیق تر کار شود ممکن است انسداد در یک چشم بر هم زدن بوجود آید.

Craig Baumgartner، رئیس دپارتمان اندودانتیک در OHSU (جایی که روش Crown Down ابداع گردید) مشاهده کرد دانشجویانی که در باز کردن مسیر کانال از روش Crown Down استفاده می کنند، مکرراً انسداد آپیکالی در کانال ایجاد می نمایند. پس متوجه شد زمانیکه این دانشجویان مرحله ابتدایی باز کردن کانال را با تکنیک Step-Back همراه می کنند این مشکل برطرف می شود.

اشتباه معمول دیگر در مراحل شکی دهی کانال، استفاده بیش از حد، از یک شماره فایل است.سرعت یک فایل شماره 8 برای شکل دادن قسمت کرونال حتی به اندازه نصف سرعت فایلهای 10 و 15 و 20 که به صورت Step-Back به کار برده شوند،  نمی باشد.

پس از شکل دهی قسمت کرونال همان فایل شماره 8 که هنگام پیشروی به سمت آپیکال به نظر ضخیم می آمد، بصورت غیر فعال طول کارکرد را طی می کند چرا که شیارهای انتهای Shank آن دیگر با عاج درگیر نیست. استفاده از فایلهای بزرگتر بهتر از انجام حرکت Push-Pull با فایل شماره 8 تا ابد می باشد.

فایلهای 8 و 10 را بطور جداگانه با کاربرد آپکس لوکیتور به سمت انتهای کانال بکار می بریم و سپس Stop را در نقطه رفرنس (مرجع) تنظیم می کنیم. این فایلها را حداقل یک میلی متر بیشتر داخل کانال می بریم تا از  Patency  در ناحیه آپیکال اطمینان حاصل کنیم.

زمانیکه یک فایل 15 یا بزرگتر همانطور که بیان گردید تا انتهای کانال را طی کند یک رادیوگرافی تایید کننده طول کارکرد گرفته می شود. کانالهای با قطر بزرگتر در انتهای کانال ممکن است هنگام کاربرد فایلهای نسبتا کوچک، طولهای کارکرد بی ثبات و متغیری را با آپکس لوکیتور نشان دهند. با استفاده از فایلهای بزرگتر به سادگی به طولهای دقیق تر و ثابت تری می رسیم.

اگر بعد از باز کردن مسیرکانال و اندازه گیری طول کارکرد ، احساس برخورد با یک بند پلاستیکی را داشتیم، بافت زنده در کانال داریم که بایستی آن را خارج کنیم. در بیشتر کانالهای باریک وقتی فایل 15 بطول کارکرد وارد کانال شود بطور موثری بافت زنده پالپ را از کانال خارج می کند، اما در کانالهای بزرگ اغلب لازم است که با یک بروچ شماره 25 که نوک آن خم شده است پالپ باقیمانده را خارج کنیم. این امر ضروری است که قبل از شکل دهی کانال با ابزارهای روتاری بطریق Crown Down تمام بافت پالپ خارج شده باشد چرا که هر بافت باقیمانده ای احتمالا با فایل های بعدی به سمت تنگه آپیکالی فشرده می شود.

بعد از اینکه تعیین طول و باز کردن اولیه کانال کامل شد از سرنگ آب و هوا برای خارج کردن Lubricant از داخل حفره دسترسی استفاده می کنیم، قبل از اینکه شستشو با هیپوکلریت سدیم وانجام مراحل شکل دهی کانال را شروع کنیم.

 

استراتژی هایی برای باز کردن مسیر کانالهای کلسیفیه

من معتقدم که ما مجبوریم که طبق روش قدیم کانالهایی را که بطور مشخص کلیسفیه هستند نیز کار کنیم. چرا که:

1-       از هر 10 کانال 9 مورد آن را می توان با یک میکروسکوپ پیدا کرد.

2-    چون میزان موفقیت کلینیکی زمانیکه کانالها در تمامی طولشان کار شده اند نسبت به زمانیکه تا انتهای ریشه کار می شوند، بالاتر است.

زمانیکه یک فایل 15 یا 20 را نمی توانیم وارد مدخل کانال کنیم بایستی از یک فرز هند پیس یا نوک اولتراسوند همراه بزرگنمایی برای حفاری به سمت ساختمان ریشه استفاده کنیم تا بتوانیم ناحیه با انسداد کمتر را در کانال پیدا کنیم.

همان گونه که بیان شد کلیسفیکاسیون یک مرحله دژنراتیو است که نزدیک منطقه آسیب دیده یعنی اطاقک پالپ ایجاد شده و به سمت آپیکال پیشرفت می کند.

بنابراین، همواره یک نقطه آپیکال در هر کانال کلسيفیه وجود دارد که مسدود نیست البته در صورتیکه بتوانیم به آن دسترسی پیدا کنیم. مسلما هر چقدر دریل دندانپزشک در دندان عمیق تر کار کند خطر سوراخ شدن ریشه بیشتر می شود. بعد از هر یک تا دو میلی متر پیشرفت در عمق دسترسی می بایست رادیوگرافی هایی از دو زاویه متفاوت گرفته شود.

یک حقیقت مهم در زمان دسترسی به کانالهای کلسیفیه آن است که تا زمانیکه حین دریل آپیکالی روی مسیر حرکت کنید در مسیر باقی می مانید اما به مجرد اینکه از راه خارج شوید برگشت به مسیر بسیار مشکل خواهد بود.

دندانپزشکان بایستی تصمیم بگیرند چه زمانی نسبت زیان به سود افزایش می یابد تا تراش بیشتر را متوقف کنند. قرار دادن یک پرکردگی آپیکالی در انتهای کانالی که باز نشده در حین جراحی بسیار آسان تر از ترمیم یک پرفوراسیون در ناحیه سرویــکال یا فورکیشـن می باشد.

دندانپزشکان عمومی در این مرحله بایستی حتماً مورد را به متخصص ارجاع دهند.

کاربرد ابزار سخت برای باز کردن مسیر کانال های مسدود الزامی است چرا که کلینیسین اصطلاحاً بایستی با عمل سائیدن، مدخل کانالهایی را که کمی کلسیفیه هستند باز کند.

در ابتدا سعی کنید با یک K فایل 21 میلی متری استنلس استیل شماره 15 وارد این کانال های باریک شوید. فایلهای کوچکتر برای پیدا کردن مدخل کلیسفیه شده به اندازه کافی سخت نیستند. کشیدن نوک یک فایل شماره 8 جدید به کف پالپ چمبر برای یافتن مدخل کانال سبب می شود که نوک فایل خم شده و این فایل ارزشمند از بین برود. بطور ساده ورود به مدخل کانال برای یکبار با K فایل 21 میلی متری شماره 15 و انجام چند حرکت بالا و پایین آنرا به اندازه ای گشاد می کند که بعد از آن بتوان یک K فایل شماره 6 و 8 را وارد کانال نمود و به قسمت انتهایی تر کانال دست یافت.

مراقب باشید که هنگام استفاده اولیه از فایل 15 به اندازه نصف طول کانال از قسمت آپیکال فاصله داشته باشیم تا در نتیجه کار خودمان انسداد ایجاد نکنیم. زمانیکه یک فایل می تواند به ریزترین جزئیات کانال دست یابد مسئله فرق می کند.

برخورد فایل بازکننده مسير به یک بافت مانند چوب و یا احساس مقاومت در هنگام بیرون کشیدن فایل راز اصلی باز شدن کانالهای بسته است.

این تقریباً اولین باری است که حرکت Turn-Pullیک چهارم دور موثر است. چرا که باید راهمان را از میان این بافت همبند چوب مانند برای قرارگیری اولین فایل به طول کارکرد پیدا کنیم.

زمانیکه ناحیه گیر داخل کانال برداشته شد و دیگر قادر به نفوذ بیشتر در کانال نیستيم، عمل کننده بایستی بصورت پله ای سایز فایل را بالا ببرد یا پایین بیاورد و به کندن ادامه دهد. توده های پالپی فیبروزه که ناخواسته در تنگه های آپیکالی متراکم می شوند با کلسیفیکاسیون آپیکال یکسان نیستند، نه از نظر توصیفی و نه از لحاظ توانایی در سیل نمودن کانال ریشه. توده های پالپی که از بافت آلی ساخته شده اند به عنوان سیل کننده آپیکالی قابل پیش بینی واعتماد نمی باشند. آنها ممکن است عفونی باشند یا در آینده عفونی شوند. این توده ها مستعد نکروز می باشند که ماده زمینه مناسب برای باکتریهایی که پاتوژن اصــلی بافتهای اطراف ریشه است را ایجاد می کنند.

زمانیکه با فایلها به کانالهای کلیسفیه نفوذ می کنیم، آنها به صورت روش Crown Down و به دنبال آن   Step - back و سپس  Crown Down به کار برده می شوند .

فایلهای شماره 15 و 10 و 8 و در آخر 6 هر کدام با طول عمیق تری کار می شوند، سپس فایلهای 8 و 10 و 15 به این طول جدید وارد می شوند و این کــار ادامه می یابد تا به طول مناسب برسیم.

درمان کننده یک مولر با کانالهای کلسیفیه به سادگی می بایست دو تا چهار بسته شش تایی از فایل های تعیین مسیر را تا رسیدن به انتهای کانال استفاده نماید.

متاسفانه هیچ پاسخ ساده ای برای چالش های حین باز نمودن مسیر کانال کلسیفیه وجود ندارد و آنها بی شک از دشوارترین موارد درمانهای اندودانتیک می باشند.

آنها همواره نمایانگر  یک خط و مرز باریک بین برنده و بازنده بازی اندودانتیک می باشند. روشهای فوق می بایست در کانال کلیسفیه با قضاوت درست، اراده قوی و پشتکار همراه شود تا به نتیجه برسد.

من هیچ اندودانتیستی را نمی شناسم که در کار خود علاقه ای به ارجاع این موارد نداشته باشد، البـته اگر می توانست.

دندانپزشکان عمومی که سیستم های کانالهای کلسیفیه را درمان می کنند می بایست تصمیم خود را کاملاً بر اساس علائق شخصی خود به این موارد درمان بگیرند. در میان تمام کارهای عملی که آنها انجام می دهند درمان کانالهای کلسیفیه بطور حتم جزء کارهایی محسوب می شود که برای دندانپزشکان عمومی اجر و پاداش کافی نخواهد داشت. این موارد مشکل می تواند سه تا چهار جلسه به کار کلینیکی نیاز داشته باشد که می بایست هزینه درمان آن برابر این تلاش محاســبه

 شود.

استراتژی هایی جهت باز کردن مسیر کانالهای پر پیچ و خم

نه تنها کانال ها در یک سوم انتهایی از نظر شیوع کانال های جانبی و فرعی پیچیده تر می شوند بلکه از نظر وجود انحنا نیز در این ناحیه احتمال بیشتری می رود. بطور شایع دیده می شود که میزان انحنای کانال با نزدیک شدن به انتهای کانال شدت می یابد.

این خمیدگی های آپیکالی ممکن است در اثر زاویه تابش اشعه رادیوگرافی در جهاتی حرکت کند که از چشم پنهان بماند و در اکثر موارد انحناها در چند سطح می باشند، یعنی در جهات متفاوت خمیدگی دارند.

(تصویر 13)

 

 

 

 

تصویر13- ریشه مزیوباکال با انحناهای چند سطحی در کانال

 

گه گاه  این خمیدگی های آپیکالی آنقدر شدید هستند که تنها پس از شکل دهی کامل قسمت کرونالی ریشه باز کردن انتهاي کانال امکان پذیر است. مسلماً کلید راهیابی به نامنظمی های مسیر کانال، ایجاد تصویر ذهنی دقیق، ایجاد خمیدگی در فایل و صبر و حوصله زیاد می باشد. اما خم کردن فایل معمولاً مشکل تر از آن که یشتر کلینیسین ها فکر می کنند می باشد.

خم کردن فایل ها در یک رول پنبه یا بین انگشتان درون دستکش، خمیدگی لازم، برای رد شدن یک فایل شماره 8 از یک انحنای آپیکالی قلاب شکل با زاویه 110 درجه را فراهم نمی کند.

ایجاد خمش تنها در قسمتهای بالای نوک فایل موجب می شود که فایل عملاً بصورت یک فایل مستقیم کار کند، در این صورت آن بخش از فایل که نسبتاً مستقیم است یعنی نوک فایل وارد کانال شده وبا انحنای کانال برخورد می کندو قسمتی از فایل که خم شده است معمولاً قسمت مستقیم کانال را رد می کند.

فایلهایی که برای رد شدن از کانالهای با انحنای شدید استفاده می شوند  می بایستی به آرامی ( نه فقط در یک نقطه بطور ناگهانی) خم شوند و این خمیدگی بایستی تا آخرین شیار فایل ادامه یابد.

K فایل های شماره 6 تا 10 آنقدر انعطاف پذیرند که تنها قسمتی از آنها که به خم کردن نیاز دارد فقط یک میلی متر آخر است. اگر تنها چند شیار آخر فایل طوری خم شود که نوک فایل از انحنای ناگهانی کانالها رد شود بقیه قسمتهای فایل انحنا پیدا کرده و بدنبال نوک خود مسیر منحنی کانال را دنبال می کند.

یک ابزار مناسب برای ایجاد انحنایی شدید، اما یکنواخت در فایل، پلایرEndobender می باشد.(تصویر14)

 

 

تصویر14- پلایر  Endo Benderاز شرکت Sybron Endo

 

همچنین مهم است که از استاپ های قطره اشکی استفاده کنیم تا بتوانیم نوک استاپ را به سمت انحنای فایل تنظیم کنیم. به این ترتیب می توانیم زمانیکه فایل از میان انحنای پنهان کانال عبور می کند با نگاه کردن به جهت نوک استاپ بتوانیم مسیر کانال را ترسیم کنیم، به جای اینکه هر بار با فایل جدید به دنبال جهت انحنا بگردیم.

یک خمیدگی شایع کانال که معمولاً در نظر نمی گیریم در کانالهای مزیوباکال دوم مولرهاي بالاست. جاییکه کانال وارد حفره پالپ می شود انحنای سرویکالی شدیدی وجود دارد.(تصویر 15)

 

 

تصویر15- قطع ساژیتال ریشه مزیو باکال که انحنای شدیدی را در کانال دوم مزیو باکال هنگام ورود به اطاقك پالپ نشان می دهد. مقاومت کم نسبت به قرار گیری آپیکالی فایل در اینجا نشان دهنده نیاز به کاربرد K فایل شماره 15 است که در نوک آن خمیدگی ایجاد کرده ایم.

این مسئله ممکن است برای یک کلینیسین آموزش ندیده بسیار ناامید کننده باشد چرا که مدخل کانال در معرض دید بوده و با یک اکسپلورر DG16 قابل پروب می باشد.

اما وقتیکه یک فایل شماره 15را در مدخل کانال قرار می دهیم، به محض وارد شدن به سمت آپیکال کانال به اندازه یک تا دو میلی متر فوراً یک مقاومت کم را در مسیر قراردهی فایل احساس می کنیم.

راه حل در اینجا ساده است. به سادگی یک فایل شماره 15 را در قسمت نوک فایل مشابه آنچه در انحناهای ناگهانی انتهایی انجام می دادیم، خم کرده و در حالیکه سمت خمیدگی را در جهت مزیال قرار می دهیم آنرا وارد مدخل کانال می کنیم. با چند بار جا به جا کردن  فایل و حرکت Watch Winding آن را از نقطه گیر (مانع) رد می کنیم.

یک نکته در مورد کانالهای سخت

اگر در یک کانال پر پیچ و خم مجبور هستید برای رساندن فایل به طول مناسب بجنگید، مطمئن شوید که 2-3 میلی متر از مسیر را کار کرده و قبل از خارج کردن فایل 20-30 بار حرکت push-pull را انجام داده اید. خارج کردن پیش از موقع فایل ممکن است طوری باعث انسداد شود که هرگز نتوان به طول قبلی بازگشت. در انحناهای ناحیه سرویکالی کانالهای MB2 تنها 4-5 حرکت push-pull با یک فایل شماره 15 مسیر مدخل کانال را بطور مستقیم می تراشد و ورود فایل های بعدی را بدون نیاز به ایجاد خمیدگی آسان تر می کند.

سرانجام اگر شما در بیشتر از 5/0 درصد موارد درمانی خود (درمانهای اولیه و نه درمانهای مجدد )به جراحی نیاز پیدا کنید، هنوز نتوانسته اید از پتانسیل خود در بازکردن کانالها تا انتها استفاده کنید. این کار مشکل است اما ما بایستی تمام سعی خود را انجام دهیم.

ما باید رادیوگرافی های اولیه و تشخیصي خیلی دقیق تهیه کنیم و برای یافتن آنومالی های آناتومیک آنها را به دقت بررسی کنیم.

ما باید خود را موظف کنیم که تنها با حضور محلولهای Lubricant وارد کانالها شویم تا از انسداد احتمالی جلوگیری نمائیم.

ما باید فایل های مورد استفاده در باز کردن مسیر کانالها را از میان با کیفیت ترین فایلهای استنلس استیل با شیارهای پیچشی انتخاب کنیم. آنها بایستی کاملاً نو باشند و باید برای رسیدن به طول مناسب مرتب از فایلهای 10 یا 15 استفاده کنیم.

از همه مهمتر اینکه ما باید پشتکار داشته باشیم و به انتهای کانال برسیم و یا بیماران خود را آگاه کنیم که این مورد، پیش آگهی مشكوكي دارد. کاری که بابت آن از بیماران خود پول می گیریم  این است:

انجام مشکل ترین کار وقتی آنها بیشترین علاقه و توجه را  دارند.(تصاویر 16و17)

 

 

تصویر16- مولر فک پایین با کانال مزیو باکال که کوتاه پر شده است

 

 

 

تصویر17- رادیوگرافی بعد از درمان مجدد که وجود دو شاخه شدن آپیکالی را در دو میلی متری انتهای کانال که قبلاً کار نشده بود، نشان می دهد. آیا در رادیوگرافی قبلی می دانستید؟ نه نمی دانستید.

 

 و در نهایت اگر نمی توانید به اندازه ای که وقت می گذارید هزینه دریافت کنید جنایتی مرتکب نشوید و آنرا ارجاع دهید.